PGY-泌尿科

話說這是個大五見習兩周後我就沒有接觸到的科。印象只剩下某學長說這是個像海底隧道探險的科。除了打石頭像打電動，BPH harnalidge，還有常常要掃膀胱。其他的印象大概跟共筆一起被回收了。
這個月體會到原來醫院裡面也有淡季和旺季之分。十一月算是泌尿科的淡季，因為這個季節，大家不會忘記喝水，所以也就比較不會長石頭。因為是淡季，所以其實很多時間不是臨床工作上。
印象深刻病人在膀胱內養了一個幾十年超大的石頭。石頭拿出來後發現長期刺激長出了癌症。想起外科第一天值班，遇到病人血尿要 irrigation，但是憑著我空空的腦袋，只知道二線的學長剛好是泌尿科的。沒想到被嗆實習沒遇過，哪間學校阿。我是真的沒遇過，因為我實習根本沒有去過泌尿科，我以為畢業之後，學校什麼的那些已經成為過去式了的說。
阿，不過也是有遇到熱心教學的學長，聽說是39號，到現在每年都還回去 N 代聚，突然有點想念直屬們。

每個月還是要有點收穫，所以就算泌尿科，也報了一篇以非侵入性方式刺激尿尿順暢的文獻。

止痛藥 Pain killers

止痛藥種類
    Acetaminophen
    NSAID
        ibuprofen
        postan
        Keto
        cere-xib
    Weak opioid
        codeine 200mg PO=10mg IV morphine, 30mg/tab, IV =0.5 PO, 
        tramadol
        Bain
    Strong opioid
        morphine, IV=0.33PO
        oxycodone 20mg PO=10mg IV morphine
        hydromorphone 7.5mg PO= 10mg IV morphine
        fentanyl 0.1mg IV= 10mg IV morphine

追加劑量為 1/6 (5~15%) 一天的劑量。
增加劑量：突發性給藥的次數大於3次/天，或給藥超過高峰效應時間，但疼痛仍未改善。
1）過去24小時內給藥總劑量 + 突發性給藥總劑量。
2）過去24小時內給藥總劑量 +「總日劑量」的30-50%。

2015年一月，The Lancet Neurology針對神經痛藥物治療的系統性回顧和統合分析建議：
第一線使用藥物為：gabapentin, pregabalin, duloxetine, venlafaxine, (TCA: tricyclic antidepressants, imipramine)。
二線用藥為 lidocaine patches, tramadol。
三線用藥為鴉片類止痛藥物 (Opioids, morphine)。

建議劑量：
– pregabalin為 75-150 mg BID (1-2 cap BID, Max 600 mg/day，核准適應症：帶狀疱疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛)。
– duloxetine為 60 mg QD (2 cap QD，核准適應症：糖尿病週邊神經痛)。
– venlafaxine為 37.5-112.5 mg QD-BID (1-3 cap QD-BID，非核准適應症使用 off-label use)。
– imipramine為 50-150 mg/day (5-15 tab/day 一次或兩次使用，非核准適應症使用)。
– lidocaine的貼片劑型為限每日最大劑量為 3片，且日劑量超過 2片時，需於病歷記載理由 (核准適應症：皰疹後神經痛)。
– tramadol為 100-300 mg QD (1 tab QD, 200 mg MR 持續性藥效錠)
– morphine為 10-30 mg Q4H PRN (1-3 tab Q4H PRN)，緩釋劑型 60-180 mg QD (1-3 cap QD) 劑量隨疼痛控制情形及副作用調整。

副作用：
– pregabalin為頭暈 (9-43%), 嗜睡 (10-28%), 水腫 (5-12%), 食慾增加 (5%), 體重增加 (3.3-12%)等。
– duloxetine為噁心 (24%), 嗜睡 (10%), 便秘 (10%)等。
– venlafaxine為頭暈 (11-23.9%), 口乾 (12-22%), 噁心 (21-58%), 食慾減低 (8-22%), 嗜睡 (14-26%), 便秘 (8-15%)等。
– imipramine為頭暈, 口乾, 便秘等。
– lidocaine的貼片劑型為局部刺激 (紅腫、水泡、搔癢)等。
– tramadol為噁心, 頭暈, 嗜睡, 搔癢, 便秘, 口乾等。
– morphine為心跳徐緩, 低血壓, 嗜睡, 口乾, 便秘, 呼吸困難、幻覺, 噁心, 嘔吐, 搔癢, 依賴性等。

熱痙攣

新手爸媽常常會被寶寶嚇到。不論是寶寶第一次說話、第一次站立、第一次生病......總是令新手爸媽不知如何是好。而當寶貝剛剛還玩的好好的，突然雙眼上吊、四肢抽搐、不斷抖動，很多人都會嚇傻了吧。

熱痙攣好發在六個月到五歲，很少超過六歲，一歲半最容易。一般二三十個小孩有一個會有過類似經驗，男生比較多。家族遺傳性很大，有家族史的是沒有的兩倍，而父母之一有熱痙攣病史的小孩的風險是一般的三到四倍。

單純的熱痙攣本身並不會有後遺症，不會變笨也不會造成癲癇。但是有三分之一的機會復發，而且如果第一次是一歲以前發作，有一半的機會一年內會復發。然而，引起熱痙攣的原因是需要查明的。最常見原因是病毒引起上呼吸道感染、玫瑰疹、中耳炎。泌尿道感染、急性腸胃炎、打疫苗也有可能。其他會引起發燒和痙攣的原因包括腦膜炎、電解質異常、雷氏症侯群、等等則必須由醫師排除。另外，雖然單純熱痙攣不會造成癲癇，但是本身有癲癇的患者，癲癇會在發燒時被誘發，必須小心分辨。

所以，爸媽要注意，寶貝如果發生熱痙攣時
1. 把寶寶放在平坦沒有雜物的地方，避免滑落或撞到
2. 如果有嘔吐要擺出復甦姿勢：頭轉向側面，清除嘔吐物，避免嗆到
3. 量體溫，發燒要塞屁屁退燒。
4. 注意呼吸心跳，有沒有不對稱肢體抽搐，紀錄抽搐時間。不對稱抽搐、持續抽搐十多分鐘不停或塞屁屁後半小時沒有退燒跡象，要送醫。
5. 如果一直昏睡、嘔吐不停、頸部僵硬、持續頭痛、甚至有手麻腳麻，可能病情不單純，也要趕快送醫檢查，必要時除了抽血、驗尿、照X光，甚至需要抽脊髓液檢查。

通常熱痙攣會自己好，不需要藥物喔！重要的是確定不是其他危險的疾病，而且針對發燒的原因治療。