Anemia

Evaluation of anemia

male: Hb<13

famale, children: Hb<11

new born: Hb<15

Morphology 

macrocytic anemia: MCV>100, Vit. B12 or folic acid insufficiency, aplastic anemia, reticulocytosis, alcoholism, hypothyroidism, drug, other hematologic disease

normocytic anemia: MCV=80-100, uremia, endocrine disorder, leukemia, liver abscess

microcytic anemia: MCV<80, anemia of chronic disease, iron insufficiency, thalassemia

Reticulocyte productive index, RPI

RPI=Ret (%) X Hct / (45X maturation index)

Microcytic anemia

anemia of chronic disease

malignancy, chronic infection, chronic inflammation cause massive cytokine and hepcidin production and EPO production reduced

<Lab>

    serum ferritin: ─/↑

    serum iron: ↓

    TIBC: ↓

    transferrin saturation: ↓

Iron deficiency disease

most common, female predominal

<Lab>

    serum ferritin: ↓

    serum iron: ↓

    TIBC: ↑

    transferrin saturation: ↓

thalassemia

autosominal recessive, target cell or basophilic stippling in blood smear

alpha-thalassemia

1 alpha abnormal: carrier, no symptom

2 alpha abnormal: alpha thalassemia-minor, may disdiagnosised as iron deficiency anemia

3 alpha abnormal: alpha thalassemia-intermdiate=Hb H disease, jaundice, splenomegaly, hemochromatosis 

4 alpha abnormal: alpha thalassemia-major=hydrops fetalis=Hb Bart's disease: unable to born

beta-thalassemia

1 beta abnormal: beta thalassemia-minor, no symptom or mild anemia 

2 beta abnormal: beta thalassemia-major=Cooley's disease: Hb F>2% or Hb A2>3.5%, need transfusion to survive, and bone marrow transplant soon after birth

Macrocytic anemia

megaloblastic anemia

Vit. B12 or folic acid insufficiency, MCV>115, pancytopenia, reticulocyte↓, megaloblastic hyperplasia

* PANCYTO for pancytopenia: PNH, Aplastic anemia, Neoplasm, Cirrhosis,Y(Vit. B12 or folic acid), Toxin, Overwhelming sepsis

Aplastic anemia

Hb<10, neutrophil<1500, platelet<50K, autoimmune disease
* neutropenia: ANC(=WBC*(Seg%+band%)<1500/uL

Chest X Ray interpretation

Ordination of interpreting a chest X ray:

1. position:

    PA view: sitting or standing, scapula separated, gastric bubble
    AP view: lying, scapula separated not enough
    lateral view
    lordotic view: to see lung apex

2. quality:

    1) symmetric: distances between bilateral clavicles to stern are the same
    2) penetration: inter-spinal discs, trachea, carina, lung marking behind heart should be able to seen
    3) full inspiration: diaphragm anterior: 5th - 6th; posterior: 8th - 10 th

3. analysis

    basic information of the patient:

        gender: breast shadow can be often seen in females,
                     males' rib calcification starts from border while females' from medial
        age: rib 1 calcification >35 ; aorta calcification start at 60-70

    A: air way & adenopathy: 

        whether the trachea derives or not, may be atelectasis or effusion
        mediastum wide= 1/4 chest wall
        left hilum is higher than right hilum by 1 rib wide(3 cm)

    B: bone      

        scoliosis, osteoporosis or osteoblastic change

    C: cardiac: 

        heart size should normally < 1/2 chest wall
        carina angle =70~90, >90 if LA dilation
        water bag sign: for pericardiac effusion, hillum stay as normal site
              *compare with simple cardiacmegaly, hilum shift to lateral side

    D: diaphragm & pleura: 

         diaphragm: dorm shape, highest at medial 1/3

         right diaphragm is higher by 1 rib(4cm)
         Costophrenic angle clear or not? is the pleura thickening?
              *meniscus sign

    E: soft tissue

    F: lung field

        alveolar pattern:
            1. air bronchogram: black, tree-liked airway in the white background
            2. lorbar or segmental distrubution
            3. pneumonia
                (1) lobar pneumonia: k. pneumoniae is most common in Taiwan
                (2) round pneumonia:  child <8 years old, immature pore of kohn
                (3) Legionella pneumonia:  single or bilateral lower lung dense patch
                (4) Pseudomonas pneumonia:  patches consolidation
                (5) Aspergillosis pneumonia:  hemorrhage, ground glass capacity
                (6) aspiration pneumonia:  usually at right lower lung
                (7) TB: usually at apex, cavity
            4. pulmonary edema: bilateral symmetric
                (1) "butterfly" or "bats wing"
                (2) uremic lung: jugular vein engorgement (-), clear border
        interstitial pattern:
            1. pneumonitis
            2. Kerley's line

急診見習筆記

醫院缺人手，見習第一站，明顯感受到老師們的熱情。
走急診好處：
1.下班就是下班，不用值班，有半個月放假時間，可以遊山玩水。
2.很有挑戰性，可以在第一線真的救活病人，會有成就感。
3.可以遇到很多各式各樣的人，和各種人互動。

走急診的壞處：
1.別人休假你還是要上班，和家人可能關係比較差。
2.壓力大，容易被打，容易有醫療糾紛。

台灣的急診現況：跟美國比起來環境算是比較差，美國的急診病人停留在急診的時間大約是二十分鐘，之後不管是回家轉診或是住到病房中，總之不會有暫留急診這種東西。在台灣，沒有這樣的限制，曾經有病人在急診待了六十三天。所以，台灣大醫院急診常常沒有床，需要關急診。所謂關急診，是指不收119送來的病人，對於自己到急診的，不能拒收。

關於轉診，病人從甲院轉到乙院出問題，是甲院要負責，所以轉院必須情況穩定才可轉。當然轉院也須家屬同意，所以最好白天轉。
在急診，大家都很急，病史除了注重隱私之外還要簡短精要，不影響處置的檢查不做。另外，因為急診病人像乳酸一樣，舊的還沒走，新的一直來，很容易忘記病人，所以要記得請病人做完XX檢查後或幾分鐘後回來。
急診病人常常要照會其他專科醫師，這時決定處置權最好交給照會的醫師，畢竟這是人家的專業。(就是跟病人說你這是XX的問題，我已經幫你聯絡好XX科的OO醫師，詳細的情況他會再跟你說明)

緊急醫療救護系統是從戰爭發展出來的，因為越早將傷兵帶到可以醫療的地方，越可以減少死亡人數。現在，一個健康安全的城市，其緊急照護網應該是健全的。但是，一般人對緊急照護網，卻沒什麼認識。台北市撥打 119的是火災一個月大約一起，須送救護車的約一百多。一個人若死於火災，衛生局長要負責，但是直到現在，卻從沒有因為有人在救護車上處置不當死亡而局長必須下台。

救護車應該在打電話後五分鐘內到現場，因為腦缺氧五分鐘就完蛋了。 AED的設置最好每兩百公尺一個，在台灣合適的地點包括便利商店、警局、廟。(但是目前實際上還有困難)
不過最重要的是，要讓民眾願意出來救人啊!

災難
1.災難是相對的，當應變能力不足以處理事件衝擊時便構成災難。
2.當環境不穩定時，要第一先救的是自己
3.災難後24hr是最關鍵的時刻，但這個時候所需要的東西只有當地的。
4.救災當下：不用衣服不用食物不用捐血不用志工

急診外科
臺大醫院的急診外科，其實是混雜內外科的一個地方。剛進去就看到一個腳趾受傷的病人。學長在幫她清洗傷口，用掉幾罐生理食鹽水，感覺就很痛。學長說要沖乾淨才可以，不然之後屑屑卡在裡面處理更麻煩
第一個病人58歲女，早晨腹絞痛，上廁所後頭暈昏倒，醒來後由家屬陪同來急診。HR 122/55 PR 50 SpO2 99% RR 19 BT 36.8。有甲狀腺疾病，看過一次診領了一個月的藥後沒有回診。自述沒有心臟病病史。檢查聽到不規則心跳。懷疑心臟或代謝問題。昏倒是急診很常見的主訴呢！
第二個是個阿嬤，跌倒撞到頭。重點是什麼時候該排電腦斷層檢查。
外籍男性病人，早上五點開始左上腹痛，頭暈，四肢無力。十點時吃了一顆止痛藥後有好一點。CXR顯示胃脹。懷疑胃潰瘍。一般胃潰瘍吃NSAID會加重病情，但是若慢性的話可能不明顯。
第四個是個十個月妹妹，媽媽說她從床上跌下來撞到頭，哭一下抽了一下(後來警察說句媽媽說法是抽十分鐘)就不哭了。學長說他動來動去，應該沒有傷到脊椎。小朋友會不會是被家暴呢？
第五個是個精神病患者，說吃減肥藥懷疑自己貧血要求驗血糖。結果發現他以前在桃園有看過，因為在桃園欠醫院錢所以不想回去繼續看精神科。
第六個是34歲女性，一周前被水蛭咬到，打過抗生素、破傷風，今天傷口依然紅腫，來急診換藥......