內頸動脈狹窄

五十八歲的阿美平常在電子工廠當作業員，雖然早已知有高血壓、糖尿病的情形，但是她一直沒有吃藥，總是認為飲食控制就可以。某天早上，她四點起床尿尿，之後因為時間還早，就回去床上睡覺。然而，六點半醒來時卻發現自己講話講不清楚，右手右腳無力。她趕緊叫醒家人，讓家人送她到急診室。急診醫師看過後跟她說，她中風，讓她去做電腦斷層掃描檢查，並照會神經科醫師。神經科醫師來評估之後告訴她，她這是中度的急性腦中風，可以打血栓溶解藥物來打通血管。於是她接受藥物治療，同時進一步做打顯影劑的電腦斷層檢查。做完檢查，家人發現她不會講話，手腳力氣變得更差。因為打血栓溶解藥物有出血的風險，她又做了一次不打顯影劑的電腦斷層確認沒有出血的情形。因為症狀變嚴重，她入住加護病房觀察，還好之後情況有逐漸好轉。住院第五天，追蹤的腦部核磁共振顯示在左側前大腦動脈與中大腦動脈灌流的區域有梗塞的情形，另外模擬血管檢查發現左側內頸動脈有狹窄，推測可能是因為內頸動脈斑塊破裂，沿著血管阻塞前大腦動脈和中大腦動脈造成這次的症狀。於是她進一步接受血管攝影檢查，評估頸動脈支架放置的可能。

像阿美這樣因為頸動脈狹窄的情況，最早是1905年被發現會造成中風。然而一直要到1950年代才開始有人嘗試藉由動脈內膜切除術的方式打通頸動脈。1980年代，人們才開始研究動脈內膜切除術是否真的能夠減少中風發生。第一篇臨床試驗是 NASCET ，收錄120天內因為頸動脈狹窄有暫時性腦缺血或是小中風的病人，隨機分成兩組，一組接受藥物治療，一組除了藥物治療再加做動脈內膜切除術。試驗一共收了六百多人，追蹤兩年半，發現有接受動脈內膜切除術的那組人再中風或甚至死亡的比例都比較低。

之後歐洲也做了一個類似的研究， ECST 發現頸動脈嚴重狹窄的病人接受動脈內膜切除術的預後比較好，但是如果狹窄嚴重程度比較輕的話則沒有統計上顯著意義。之後陸陸續續有幾篇研究，都顯示動脈內膜切除術可以有效的減少頸動脈嚴重狹窄的病人再中風的風險。狹窄如果只有中等 (50~69%)還是有好處，但是好處沒有那麼大；而狹窄不到30%接受動脈內膜切除術的話甚至有害。

2000年開始支架技術逐漸發展起來，於是開始有人選擇不手術而是放置支架。那究竟是傳統動脈內膜切除術好還是放置頸動脈支架好呢？最早1998年的研究顯示放頸動脈支架不好，但是隨著技術進步，之後的研究顯示長期追蹤下來，兩著是沒有差別的。然而，那些人要接受動脈內膜切除術，那些人接受頸動脈支架呢？研究顯示，年紀越大，動脈內膜切除術會比較好，因為放置頸動脈支架的術前中風風險高。另外，如果是兩周內有症狀、嚴重血管鈣化的話，也是建議動脈內膜切除術。放置頸動脈支架的好處是比較不會傷到腦神經，比較少有心肌梗塞，之前頸部有接受放射治療的也比較不受影響。

2017年歐洲的指引建議有症狀的頸動脈狹窄的治療流程如下：

對於有症狀嚴重狹窄的頸動脈，去通血管看來是大家的共識。那什麼時候去通比較好呢？根據 NASCET 和 ECST 的資料分析，似乎越早治療越好。

在2014年的指引中甚至提到建議這樣的病人在兩周內接受血管重建的治療。然而，在2012年Stroke期刊中發表，兩天內接受血管重建的話中風或是死亡的風險比較高。

2015年的資料也顯示，兩天之內接受血管重建的風險高，但是一周或是兩周內做風險則差不多。雖然目前到底怎樣的時機去做血管重建還沒有一定的說法，不過，根據以上的資料，也許兩到七天是個合理的範圍。

參考資料：

• N Engl J Med. 1991;325(7):445.
• Lancet 1991; 337:1235.
• Lancet. 2003;361(9352):107.
• Lancet. 2016 Mar 26;387(10025):1305-11.
• Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157
• Lancet 2004; 363: 915–24
• Stroke. 2012;43:1331-1335.
• Stroke. 2015;46:3423-3436.