止痛藥 Pain killers

止痛藥種類
    Acetaminophen
    NSAID
        ibuprofen
        postan
        Keto
        cere-xib
    Weak opioid
        codeine 200mg PO=10mg IV morphine, 30mg/tab, IV =0.5 PO, 
        tramadol
        Bain
    Strong opioid
        morphine, IV=0.33PO
        oxycodone 20mg PO=10mg IV morphine
        hydromorphone 7.5mg PO= 10mg IV morphine
        fentanyl 0.1mg IV= 10mg IV morphine

追加劑量為 1/6 (5~15%) 一天的劑量。
增加劑量：突發性給藥的次數大於3次/天，或給藥超過高峰效應時間，但疼痛仍未改善。
1）過去24小時內給藥總劑量 + 突發性給藥總劑量。
2）過去24小時內給藥總劑量 +「總日劑量」的30-50%。

2015年一月，The Lancet Neurology針對神經痛藥物治療的系統性回顧和統合分析建議：
第一線使用藥物為：gabapentin, pregabalin, duloxetine, venlafaxine, (TCA: tricyclic antidepressants, imipramine)。
二線用藥為 lidocaine patches, tramadol。
三線用藥為鴉片類止痛藥物 (Opioids, morphine)。

建議劑量：
– pregabalin為 75-150 mg BID (1-2 cap BID, Max 600 mg/day，核准適應症：帶狀疱疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛)。
– duloxetine為 60 mg QD (2 cap QD，核准適應症：糖尿病週邊神經痛)。
– venlafaxine為 37.5-112.5 mg QD-BID (1-3 cap QD-BID，非核准適應症使用 off-label use)。
– imipramine為 50-150 mg/day (5-15 tab/day 一次或兩次使用，非核准適應症使用)。
– lidocaine的貼片劑型為限每日最大劑量為 3片，且日劑量超過 2片時，需於病歷記載理由 (核准適應症：皰疹後神經痛)。
– tramadol為 100-300 mg QD (1 tab QD, 200 mg MR 持續性藥效錠)
– morphine為 10-30 mg Q4H PRN (1-3 tab Q4H PRN)，緩釋劑型 60-180 mg QD (1-3 cap QD) 劑量隨疼痛控制情形及副作用調整。

副作用：
– pregabalin為頭暈 (9-43%), 嗜睡 (10-28%), 水腫 (5-12%), 食慾增加 (5%), 體重增加 (3.3-12%)等。
– duloxetine為噁心 (24%), 嗜睡 (10%), 便秘 (10%)等。
– venlafaxine為頭暈 (11-23.9%), 口乾 (12-22%), 噁心 (21-58%), 食慾減低 (8-22%), 嗜睡 (14-26%), 便秘 (8-15%)等。
– imipramine為頭暈, 口乾, 便秘等。
– lidocaine的貼片劑型為局部刺激 (紅腫、水泡、搔癢)等。
– tramadol為噁心, 頭暈, 嗜睡, 搔癢, 便秘, 口乾等。
– morphine為心跳徐緩, 低血壓, 嗜睡, 口乾, 便秘, 呼吸困難、幻覺, 噁心, 嘔吐, 搔癢, 依賴性等。

熱痙攣

新手爸媽常常會被寶寶嚇到。不論是寶寶第一次說話、第一次站立、第一次生病......總是令新手爸媽不知如何是好。而當寶貝剛剛還玩的好好的，突然雙眼上吊、四肢抽搐、不斷抖動，很多人都會嚇傻了吧。

熱痙攣好發在六個月到五歲，很少超過六歲，一歲半最容易。一般二三十個小孩有一個會有過類似經驗，男生比較多。家族遺傳性很大，有家族史的是沒有的兩倍，而父母之一有熱痙攣病史的小孩的風險是一般的三到四倍。

單純的熱痙攣本身並不會有後遺症，不會變笨也不會造成癲癇。但是有三分之一的機會復發，而且如果第一次是一歲以前發作，有一半的機會一年內會復發。然而，引起熱痙攣的原因是需要查明的。最常見原因是病毒引起上呼吸道感染、玫瑰疹、中耳炎。泌尿道感染、急性腸胃炎、打疫苗也有可能。其他會引起發燒和痙攣的原因包括腦膜炎、電解質異常、雷氏症侯群、等等則必須由醫師排除。另外，雖然單純熱痙攣不會造成癲癇，但是本身有癲癇的患者，癲癇會在發燒時被誘發，必須小心分辨。

所以，爸媽要注意，寶貝如果發生熱痙攣時
1. 把寶寶放在平坦沒有雜物的地方，避免滑落或撞到
2. 如果有嘔吐要擺出復甦姿勢：頭轉向側面，清除嘔吐物，避免嗆到
3. 量體溫，發燒要塞屁屁退燒。
4. 注意呼吸心跳，有沒有不對稱肢體抽搐，紀錄抽搐時間。不對稱抽搐、持續抽搐十多分鐘不停或塞屁屁後半小時沒有退燒跡象，要送醫。
5. 如果一直昏睡、嘔吐不停、頸部僵硬、持續頭痛、甚至有手麻腳麻，可能病情不單純，也要趕快送醫檢查，必要時除了抽血、驗尿、照X光，甚至需要抽脊髓液檢查。

通常熱痙攣會自己好，不需要藥物喔！重要的是確定不是其他危險的疾病，而且針對發燒的原因治療。

Anemia

Evaluation of anemia

male: Hb<13

famale, children: Hb<11

new born: Hb<15

Morphology 

macrocytic anemia: MCV>100, Vit. B12 or folic acid insufficiency, aplastic anemia, reticulocytosis, alcoholism, hypothyroidism, drug, other hematologic disease

normocytic anemia: MCV=80-100, uremia, endocrine disorder, leukemia, liver abscess

microcytic anemia: MCV<80, anemia of chronic disease, iron insufficiency, thalassemia

Reticulocyte productive index, RPI

RPI=Ret (%) X Hct / (45X maturation index)

Microcytic anemia

anemia of chronic disease

malignancy, chronic infection, chronic inflammation cause massive cytokine and hepcidin production and EPO production reduced

<Lab>

    serum ferritin: ─/↑

    serum iron: ↓

    TIBC: ↓

    transferrin saturation: ↓

Iron deficiency disease

most common, female predominal

<Lab>

    serum ferritin: ↓

    serum iron: ↓

    TIBC: ↑

    transferrin saturation: ↓

thalassemia

autosominal recessive, target cell or basophilic stippling in blood smear

alpha-thalassemia

1 alpha abnormal: carrier, no symptom

2 alpha abnormal: alpha thalassemia-minor, may disdiagnosised as iron deficiency anemia

3 alpha abnormal: alpha thalassemia-intermdiate=Hb H disease, jaundice, splenomegaly, hemochromatosis 

4 alpha abnormal: alpha thalassemia-major=hydrops fetalis=Hb Bart's disease: unable to born

beta-thalassemia

1 beta abnormal: beta thalassemia-minor, no symptom or mild anemia 

2 beta abnormal: beta thalassemia-major=Cooley's disease: Hb F>2% or Hb A2>3.5%, need transfusion to survive, and bone marrow transplant soon after birth

Macrocytic anemia

megaloblastic anemia

Vit. B12 or folic acid insufficiency, MCV>115, pancytopenia, reticulocyte↓, megaloblastic hyperplasia

* PANCYTO for pancytopenia: PNH, Aplastic anemia, Neoplasm, Cirrhosis,Y(Vit. B12 or folic acid), Toxin, Overwhelming sepsis

Aplastic anemia

Hb<10, neutrophil<1500, platelet<50K, autoimmune disease
* neutropenia: ANC(=WBC*(Seg%+band%)<1500/uL

Chest X Ray interpretation

Ordination of interpreting a chest X ray:

1. position:

    PA view: sitting or standing, scapula separated, gastric bubble
    AP view: lying, scapula separated not enough
    lateral view
    lordotic view: to see lung apex

2. quality:

    1) symmetric: distances between bilateral clavicles to stern are the same
    2) penetration: inter-spinal discs, trachea, carina, lung marking behind heart should be able to seen
    3) full inspiration: diaphragm anterior: 5th - 6th; posterior: 8th - 10 th

3. analysis

    basic information of the patient:

        gender: breast shadow can be often seen in females,
                     males' rib calcification starts from border while females' from medial
        age: rib 1 calcification >35 ; aorta calcification start at 60-70

    A: air way & adenopathy: 

        whether the trachea derives or not, may be atelectasis or effusion
        mediastum wide= 1/4 chest wall
        left hilum is higher than right hilum by 1 rib wide(3 cm)

    B: bone      

        scoliosis, osteoporosis or osteoblastic change

    C: cardiac: 

        heart size should normally < 1/2 chest wall
        carina angle =70~90, >90 if LA dilation
        water bag sign: for pericardiac effusion, hillum stay as normal site
              *compare with simple cardiacmegaly, hilum shift to lateral side

    D: diaphragm & pleura: 

         diaphragm: dorm shape, highest at medial 1/3

         right diaphragm is higher by 1 rib(4cm)
         Costophrenic angle clear or not? is the pleura thickening?
              *meniscus sign

    E: soft tissue

    F: lung field

        alveolar pattern:
            1. air bronchogram: black, tree-liked airway in the white background
            2. lorbar or segmental distrubution
            3. pneumonia
                (1) lobar pneumonia: k. pneumoniae is most common in Taiwan
                (2) round pneumonia:  child <8 years old, immature pore of kohn
                (3) Legionella pneumonia:  single or bilateral lower lung dense patch
                (4) Pseudomonas pneumonia:  patches consolidation
                (5) Aspergillosis pneumonia:  hemorrhage, ground glass capacity
                (6) aspiration pneumonia:  usually at right lower lung
                (7) TB: usually at apex, cavity
            4. pulmonary edema: bilateral symmetric
                (1) "butterfly" or "bats wing"
                (2) uremic lung: jugular vein engorgement (-), clear border
        interstitial pattern:
            1. pneumonitis
            2. Kerley's line

急診見習筆記

醫院缺人手，見習第一站，明顯感受到老師們的熱情。
走急診好處：
1.下班就是下班，不用值班，有半個月放假時間，可以遊山玩水。
2.很有挑戰性，可以在第一線真的救活病人，會有成就感。
3.可以遇到很多各式各樣的人，和各種人互動。

走急診的壞處：
1.別人休假你還是要上班，和家人可能關係比較差。
2.壓力大，容易被打，容易有醫療糾紛。

台灣的急診現況：跟美國比起來環境算是比較差，美國的急診病人停留在急診的時間大約是二十分鐘，之後不管是回家轉診或是住到病房中，總之不會有暫留急診這種東西。在台灣，沒有這樣的限制，曾經有病人在急診待了六十三天。所以，台灣大醫院急診常常沒有床，需要關急診。所謂關急診，是指不收119送來的病人，對於自己到急診的，不能拒收。

關於轉診，病人從甲院轉到乙院出問題，是甲院要負責，所以轉院必須情況穩定才可轉。當然轉院也須家屬同意，所以最好白天轉。
在急診，大家都很急，病史除了注重隱私之外還要簡短精要，不影響處置的檢查不做。另外，因為急診病人像乳酸一樣，舊的還沒走，新的一直來，很容易忘記病人，所以要記得請病人做完XX檢查後或幾分鐘後回來。
急診病人常常要照會其他專科醫師，這時決定處置權最好交給照會的醫師，畢竟這是人家的專業。(就是跟病人說你這是XX的問題，我已經幫你聯絡好XX科的OO醫師，詳細的情況他會再跟你說明)

緊急醫療救護系統是從戰爭發展出來的，因為越早將傷兵帶到可以醫療的地方，越可以減少死亡人數。現在，一個健康安全的城市，其緊急照護網應該是健全的。但是，一般人對緊急照護網，卻沒什麼認識。台北市撥打 119的是火災一個月大約一起，須送救護車的約一百多。一個人若死於火災，衛生局長要負責，但是直到現在，卻從沒有因為有人在救護車上處置不當死亡而局長必須下台。

救護車應該在打電話後五分鐘內到現場，因為腦缺氧五分鐘就完蛋了。 AED的設置最好每兩百公尺一個，在台灣合適的地點包括便利商店、警局、廟。(但是目前實際上還有困難)
不過最重要的是，要讓民眾願意出來救人啊!

災難
1.災難是相對的，當應變能力不足以處理事件衝擊時便構成災難。
2.當環境不穩定時，要第一先救的是自己
3.災難後24hr是最關鍵的時刻，但這個時候所需要的東西只有當地的。
4.救災當下：不用衣服不用食物不用捐血不用志工

急診外科
臺大醫院的急診外科，其實是混雜內外科的一個地方。剛進去就看到一個腳趾受傷的病人。學長在幫她清洗傷口，用掉幾罐生理食鹽水，感覺就很痛。學長說要沖乾淨才可以，不然之後屑屑卡在裡面處理更麻煩
第一個病人58歲女，早晨腹絞痛，上廁所後頭暈昏倒，醒來後由家屬陪同來急診。HR 122/55 PR 50 SpO2 99% RR 19 BT 36.8。有甲狀腺疾病，看過一次診領了一個月的藥後沒有回診。自述沒有心臟病病史。檢查聽到不規則心跳。懷疑心臟或代謝問題。昏倒是急診很常見的主訴呢！
第二個是個阿嬤，跌倒撞到頭。重點是什麼時候該排電腦斷層檢查。
外籍男性病人，早上五點開始左上腹痛，頭暈，四肢無力。十點時吃了一顆止痛藥後有好一點。CXR顯示胃脹。懷疑胃潰瘍。一般胃潰瘍吃NSAID會加重病情，但是若慢性的話可能不明顯。
第四個是個十個月妹妹，媽媽說她從床上跌下來撞到頭，哭一下抽了一下(後來警察說句媽媽說法是抽十分鐘)就不哭了。學長說他動來動去，應該沒有傷到脊椎。小朋友會不會是被家暴呢？
第五個是個精神病患者，說吃減肥藥懷疑自己貧血要求驗血糖。結果發現他以前在桃園有看過，因為在桃園欠醫院錢所以不想回去繼續看精神科。
第六個是34歲女性，一周前被水蛭咬到，打過抗生素、破傷風，今天傷口依然紅腫，來急診換藥......