Myasthenia Gravis 重症肌無力

Nature Reviews Disease Primersvolume 5, Article number: 31 (2019)

這是一種不算太少見的神經肌肉疾病，每一萬個人有一兩個人有這樣的疾病。早在 1895 德國醫師 Jolly 描述這個病為 myasthenia gravis pseudo-paralytica。要認識這個病，得先認識神經如何讓肌肉動的。

Nature Reviews Neurology volume 12, pages 259–268 (2016)

首先，神經必須和肌肉有連結，才能傳遞訊號，這個連結的地方叫做運動終板。在這個交界的地方，帶有興奮訊號的神經細胞會釋放出乙烯膽鹼，乙烯膽鹼傳到肌肉上的受器，會讓肌肉上的鈣離子通道打開，產生動作電位造成肌肉收縮。神經細胞丟不出乙烯膽鹼，丟出不夠，或是肌肉細胞接收不到乙烯膽鹼來都會造成疾病。近年來研究發現這個特殊的運動終板結構，必須依靠一些特殊的蛋白質來維持結構，這些蛋白質若是有異常，也會導致類似的症狀。常見造成這些蛋白質功能異常的原因主要是自體免疫疾病，少部分是基因造成。

臨床上，女性比男性多，患者會有肌肉越用越沒有力氣的狀況，休息一下又會改善。聽起來有沒有像公主病？全身的骨骼肌都會被影響到，輕微的可能只有眼皮比較下垂，嚴重的甚至影響到呼吸。神經生理檢查可以發現重複電刺激之下，肌肉的反應下降。抽血可以檢驗自體免疫抗體量。有一部分的人會跟腫瘤有關，切除腫瘤會改善肌無力發作頻率和嚴重程度。

典型的病人使用 Mestinon (俗稱大力丸)會改善症狀。急性發作的時候依照嚴重度不同可能需要高劑量的類固醇、換血或是免疫球蛋白來治療。長期治療可能需要低劑量類固醇或免疫抑制的藥物。若是對藥物效果不佳，且症狀很嚴重的甚至需要考慮自體幹細胞移植。患者要注意避免特殊會造成神經肌肉副作用的藥物，以免加重肌無力的狀況。平常則要維持運動，保持良好生活習慣，以免急性發作。

媽祖託夢?

最近默娘很忙，頻頻出現在各大媒體與眾人夢中。
我不研究宗教，只探討科學。今天來了解一下維他命 B 跟媽祖託夢的關係。

維他命是生物所需的微量養分，對生物體的新陳代謝起調節作用。其中，維生素B都是水溶性維生素，它們有協同作用，調節新陳代謝，維持皮膚和肌肉的健康，增進免疫系統和神經系統的功能，促進細胞生長和分裂。維生素B1、B6和B12有助保護神經組織細胞，維生素B2則具有抗氧化作用。缺乏或過量維生素都會導致健康問題，只有適量攝取維生素才可以保持身體強壯健康。

睡眠是個每個人都有，但是科學家至今還不完全了解的一項行為。一個夜晚，人會經歷很多個睡眠周期，每個周期大概九十到一百二十分鐘。簡單來說我們可以粗略分成快速動眼期與非快速動眼期。就字面上的意思，快速動眼期眼睛會動來動去，這時候大腦神經活動跟醒著的時候是一樣的。多數在醒來後能夠回憶的栩栩如生的夢都是在快速動眼期睡眠發生的。

有人提出理論認為維生素 B6 可以幫助合成血清素，而血清素是大腦神經重要的傳遞物質。根據澳洲的研究1顯示，單純給予240 mg維生素 B6 會產生彩色的夢，夢境比較真實，受試者回憶出來的夢境內容也比較多。然而，同一研究發現服用綜合維他命B並沒有產生類似的狀況。可能是其他維他命B也在做夢的機制上扮演一些腳色。比如說血清素的合成也需要維他命B1、B3、B5、B9。有限的證據顯示，維他命B1可能可以減少色氨酸(血清素的原料)變成菸鹼酸，可以合成比較多血清素，因此增加快速動眼期的睡眠。

另外，在臨床上，關於託夢這件事也可能不是真的在夢中發生。而是當事人聽到有人告訴他一些話，他把他歸因於做夢。因此，也有可能實際上是所謂的聽幻覺。聽幻覺是精神病症狀的一種表現，造成的原因很多，這裡只提維他命B12缺乏造成的部分。

維他命B12缺乏其實不少見，高於60歲者有20%患此病。有很多原因，包括攝入不足、吸收障礙或是需求增加。攝入不足的情況可見於純素主義者或營養不良的人。吸收障礙則有可能是因為寄生蟲感染、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術、使用糖尿病藥物二甲雙胍 (metformin) 或者遺傳性的內因子合成障礙。需求增加最常見是在懷孕的時候，愛滋病、紅血球快速分解，或是使用笑氣也會造成需求增加。維他命B12缺乏會影響很多器官，因此有很多種表現，跟神經相關的包括：疲勞、注意力不集中、記憶力下降、易激惹和抑鬱、精神病症狀、瞻望、睡眠障礙、感覺異常 (肢端麻木、協調能力受損)。

小小維他命不起眼但是很重要，影響著我們的睡眠與思考呢!

Acute conscious disturbance

好端端的一個人不會無緣無故突然意識改變的(只會慢慢睡著)。意識改變從兩個方向想：腦子出問題、腦子工作的環境不對。
這裡要強調的一點是腦子本身出問題的機會比腦子工作的環境出問題的機會較小的多，所以意識不清第一優先要處理的不是找腦相關的專科醫師，而是先到急診室穩定狀況。

腦子本身的問題分成創傷、感染、癲癇發作、腫瘤和精神問題。
另一個大類是腦子工作的環境不對：
可分為
心臟 (幫浦能力): 心律不整、心衰竭、瓣膜疾病
血管 (運輸): 梗塞、血管炎
血紅素: 貧血、紅血球增生、鐮刀形紅血球
血糖: 高血糖、低血糖
氧氣: 缺氧、一氧化碳
甲狀腺: 甲狀腺亢進、甲狀腺不足
腎上腺: Addison's disease, Cushing's syndrome
肺臟 (廢氣處理): 二氧化碳堆積
肝臟 (廢物處理): 肝衰竭、肝腦病變、萊姆症
腎臟 (廢水處理): 尿毒症
毒(藥)物: alcohol, BZD, opioids, anticholinergics, sympathommics, hallucinogenics
電解質: 高血鈉、低血鈉、低血鈣
營養: 比如維他命B1不足、維他命B12不足
抗體: 紅斑性狼瘡、類風濕性疾病等等自體抗體

基於以上考量，一般在急診要做的檢查包括：(抽血、驗尿、心電圖、腦部影像檢查、腦波、腦脊髓液分析)
CBC/DC
One touch glucose
ABG
BUN Cre
AST, ALT, t-Bilirubin, GGT, Alk, PT, PTT
Na, Ca, K, Osm
TSH, free T4
Urinalysis (routine and sediments)
Drug screening
HIV screening
Stool OB
EKG
Brain image: CT/MRI
CSF: routine, Gram stain, AFS, India ink, culture for bacteria and TB, cytology, cryptococcus, PCR for HSV-1, HSV-2, VZV,
EEG

通常如果意識不清送到急診室，除非已經明確找到造成意識不清的原因，否則就算意識恢復也不建議直接回家。

Carpal tunnel syndrome

Carpal tunnel syndrome = entrapment neuropathy of the median nerve at the wrist.
    Paresthesias

    Pain localized to the wrist or radiate to the forearm, arm and rarely shoulder.
    Nocturnal paresthesia awaken from sleep
    Sensory involved early
    Weakness: buttoning shirts, opening jars, or turning doorknobs
    Neurologic examination:
        Tinel's sign, Phalen's maneuver,
         weakness of thumb abduction and opposition
    NCV findings:
        (1) slowing of the distal motor and sensory latency in the median nerve
        (2) decreased SAP amplitude in the median nerve
        (3) decreased CMAP amplitude in the median nerve
        (4) prolong minimum F wave latency
    EMG findings:
        APB: normal when mild
                       abnormal:
        PT, FCR, triceps, extensor digitorum communis: to exclude C6-C7 radiculopathy
        FDI: to exclude C8-T1 radiculopathy

漸凍人

有些人可能不知道什麼是"漸凍人"，但是你可能聽過"霍金" (Stephen William Hawking)，或是"冰桶挑戰"。

學術上完整的名稱叫做"肌萎縮側索硬化症" amyotrophic lateral sclerosis，它是運動神經元的一種疾病。物理學家霍金，就是罹患這樣的疾病。在台灣每年十萬人有零點五的發生率，其實比樂透頭獎容易發生。

什麼是運動神經元？
我們的大腦分很多部分，其中有些神經負責運動，他們會傳遞關於運動訊號到脊髓，在脊髓裡面也會再計算，然後訊號藉由運動神經細胞分出的運動神經到肌肉，由肌肉執行運動。於是，所謂的運動神經元，就包括了這一路上從大腦到脊髓最後傳到肌肉上的神經細胞們。

這個疾病到底怎樣發生的，其實目前還沒有很清楚。有很多種假說，但是都沒有很好的解釋。可能與基因突變產生不正常的蛋白質被不正常代謝引起發炎反應有關。

傳統診斷這樣的疾病有幾個重要的症狀，首先，一定要有漸進性的肌肉無力。其次，必須同時有上運動神經元症狀與下運動神經元症狀。而且必須排除其他疾病，常見的譬如頸椎間盤突出等疾病。
    上運動神經元症狀包括肌肉張力變強、僵直、深部反射變強
    下運動神經元症狀包括肌肉萎縮、肌肉顫動
近年來，因為基因技術進步，已經發現不少常見造成疾病的基因突變位點。學術上基因檢測結果也可以作為上或下運動神經元症狀。（但是國健署的標準目前沒有承認這個結果）

基本上，每個病人的病程進展不一樣，有人很快惡化到臥床甚至呼吸衰竭死亡，有人則可以在很好的照顧下活很多年，甚至霍金仍可以發表偉大的物理學研究。目前台灣只有一種藥物 (銳力得) 可以延緩疾病進展。然而很多藥物研究正在進行中。

我們希望有一天可以治愈這樣的疾病，但是現階段顯然最重要的是要如何和疾病共存。除了持續藥物相關研究之外，與病人最相關的是照顧方面的問題。因為很多肌肉都會被影響到，所以病人除了四肢無力之外，吞嚥與呼吸是影響生活最關鍵的。

一般若是吞嚥功能不好，病患可以考慮放置鼻胃管或是做經皮胃造口，如此一來，可以減少因為吞嚥功能不好導致食物或口水掉入呼吸道，進而引起吸入性肺炎。目前，台灣人普遍對於經皮胃造口的接受度較歐美病患低，但是胃造口比較美觀，而且其實對於臥床的病患家屬而言比鼻胃管好照顧。

呼吸肌肉被影響的病患換氣會不足，容易產生二氧化碳堆積，血中二氧化碳太高，人會昏昏沉沉的甚至意識不清。通常一開始是睡覺時最容易換氣不足。若有這樣的情形，可以選擇夜間或間歇性戴正壓面罩式呼吸器幫助呼吸，減少呼吸所需要做的功。

兒虐

最近傳出一起藝人的兒虐事件。其實，雖然出生率年年下降，兒虐在台灣並不少見。根據衛生福利部資料顯示，平均每2.8天就有一條幼小生命早早結束。

兒虐的形態多樣，除了看得見傷的身體虐待，疏忽和沒有傷口的精神、性虐待等，更會留下一輩子揮不去的陰影，甚至複製暴力。保護兒少免於受虐，社會需要一張綿密的防護網，社工、醫護、司法警察人員甚至每個大人，都可扮演重要角色。任何人發現不利於兒童之情形時，均可舉發，包括兒童本人、父母、親友、鄰居或其他熱心人士，可以直接撥打「113專線」或是通報當地社會局、警察局。另外，兒童及少年福利與權益保障法也有規定「有義務」通報之人，包括醫事人員、社會工作人員、教育人員、保育人員、教保服務人員、警察、司法人員、移民業務人員、戶政人員、村（里）幹事及其他執行兒童及少年福利業務人員。若有義務通報之人發現不利於兒童之情形而未通報時，將被處新台幣六千元以上三萬元以下罰鍰。

所以，怎樣的情形需要懷疑兒虐呢？首先，是要注意到兒童有受傷的情形，身體上的傷比較容易注意到，心理上的傷則需要仔細觀察。因為施虐者不會只有一次施虐，通常受虐兒身上會有新舊雜陳的傷。再者，詢問這些傷的形成原因，可能需要仔細判斷該年紀的小孩是否會有相對應的活動情形，受傷的機轉是否合理。受傷後家長有無延誤就醫，或是家長陳述的發生。以上這些是一般人就可以注意到的。身為醫護人員，則需進一步仔細檢查身上傷痕的分布與狀態，是否有不合理分布或是特殊型態的傷口。

有時候家長會說是小朋友自己愛玩跌倒撞到的，這時候要考慮小朋友的年紀與撞擊力道。比如說，一個四個月大的小孩，跌下床就很不合理，因為他還不會翻身。另外，小朋友撞到頭很常見，但是撞到頭骨骨折就很不尋常。因為小小朋友的頭骨很軟，不太容易骨折。對於不會說話的小嬰兒，有時需要請眼科醫師幫忙協助檢查眼底，若是有發現眼底出血的情形，則要高度懷疑兒虐。因為這些出血，是經常反覆劇烈搖晃造成的。有些大一點的孩子，身上會有被打或甚至菸蒂灼傷的痕跡，通常這些會在衣服可以遮蔽的地方，所以如果小朋友一直穿長袖也是異常的。

我們必須提高警覺，因為施虐著會一次比一次下手更重，若沒有辦法早期制止這樣的行為，受虐兒可能會遺留嚴重的後遺症。兒童是國家社會未來的希望，希望我們可以建立一個綿密的網，保護兒童可以平安長大。

失智症

隨著老年人口越來越多，退化性疾病越來越被重視。什麼事失智症的表現？有句俚語這樣形容老人：見講講過去。現講現忘記。

然而，失智症和一般正常老化的心智能力下降不一樣，失智症的思考能力下降並不能單純用年紀大來解釋。醫學上用 Mild Cognitive Impairment (MCI)來稱呼有一個以上的認知功能(像是記憶、言語、決策)受到影響。有一半的 MCI 病患會進展到失智症。

MCI 症狀可能很輕微而被認為是正常老化造成的，但是有 MCI 的病患往往會有平衡和協調的問題，而這樣的問題是正常老化沒有的。(Gauthier et al, 2006)
失智症有幾種：

• 最常見的是 Alzheimer's disease (阿茲海默症)，也就是一般大家最常聽到的，病因是因為腦部不正常的蛋白質堆積。它一開始會先影響記憶，就像俚語描述的那樣，然後才會慢慢影響到其他認知功能像是言語、理解、運動。
• 第二常見的退化性失智是 Dementia with Lewy bodies。這種會在早期出現幻覺、妄想等等精神疾患、也會有運動障礙，有些人在失智症狀出現前就會有睡眠的問題。
• 血管型失智也很常見，是因為中風造成的記憶或其他認知功能受損。通常這種表現因為中風受損的位置不同而不一樣。
• Frontotemporal dementias。主要影響個性和言語，對於記憶的影響相較不明顯。
• Parkinson’s Disease Dementia (帕金森氏症到了末期也會有失智症)
• Huntington’s Disease (亨丁頓舞蹈症)
• Creutzfeldt-Jakob Disease (庫賈氏症，俗稱狂牛症)
• 其他還有愛滋病、腦傷、酒精濫用造成的失智症

失智症依據其症狀嚴重程度可以簡單分為早期、中期、晚期。目前最常用的分期方式是 Global Deterioration Scale for Assessment of Primary Degenerative Dementia (GDS)。他把疾病依據認知能力的衰退程度分成七期，這種分期方式對於阿茲海默症的預後是最相關的。(Reisberg, et al., 1982; DeLeon and Reisberg, 1999)
另外有兩個量表來評估失智的進展：

• Functional Assessment Staging (FAST)：根據日常生活的功能程度分成七期。
• The Clinical Dementia Rating (CDR) scale: 根據認知能力和功能分成五期，大多用於研究。

儘管醫學研究持續努力中，目前仍沒有任何方式可以治癒失智症。我們很難修復已經受損的大腦細胞，但是可能可以使患者的症狀獲得改善或延緩疾病的進行。治療可以分為藥物治療與非藥物治療，目標是增進患者的生活品質，減輕照顧者的負擔。

為什麼只講非藥物治療？因為這是平常在家裡、社區就可能可以做到的。至於藥物怎麼開，對於一般民眾，我想還是先記清楚自己是什麼病在吃藥吧

【懷舊治療】
透過團體的方式，回想與分享個人人生經歷的過程，鼓勵並支持失智老人的人際互動並鼓勵失智老人有組織地回想、討論並分享過往的事情及經驗，以增加自己的信心、自尊，進而減輕憂鬱情緒，緩解症狀。
【音樂治療】
運用音樂本身做媒介來改善患者情緒、促進語言溝通進而延緩病情的一種治療模式。
【藝術治療】
運用教材及繪畫、拼貼、彫塑等方法，提供豐富之感官刺激及自我表達。同時透過分享其作品，可以促進失智者之語言表達及成就感。製作過程中，成員間相互協助也形成良好人際互動、增進人際之滿足，參與活動動機提昇進而減緩退化。
【認知訓練】
運用輔助教具、日常生活器具或其他自製器材、海報等，設計認知活動，幫助失智症者動動腦、減緩認知功能退化。過程常搭配結合感官刺激、現實導向活動。認知功能障礙為失智症的主要症狀，認知訓練希望即使在疾病的影響下，長輩仍然可以藉由日常活動的重新安排，建立參與活動的習性，以保持最大可能的獨立功能並面對調適失智症帶來之困擾。