中風之治療處置

急性腦中風是個緊急狀況，以往我們對於中風的治療處置很有限。但這十多年來已經很多進展，台灣腦中風學會這幾年也出了很多指引，而且一直在更新當中。

中風分兩種，百分之八十到八十五是缺血性腦中風，百分之十五到二十是出血性中風，但是出血或是缺血其實是一體兩面，顯示的都是腦部血管的病變。

根據 TOAST criteria 缺血性腦中風又可以依照病因分成五大類。其中四分之一是大血管病變，四分之一是小血管病變，五分之一是心源性，大約 5% 是其他特殊原因像是動脈剝離、血管炎或是癌症引起的，剩下的四分之一左右找不到明確的病因。然而這幾年我們有更多的檢查方式可以針對以往找不到病因這群做更好的分析。

當腦部血管開始出問題，有一部分腦灌流不佳產生臨床上的症狀的時候，是有短暫的一段時間，灌流不佳的部分並沒有等於腦梗塞的部分。正因為有這樣的時間窗，我們可以做一些事情，阻止腦中風繼續惡化。

目前我們用最多的是靜脈血栓溶解的藥物 t-PA。從 1995年 NINDS 證實三小時內使用有效後，1996 年美國通過使用，2002 年台灣衛生署同意使用到 2004 年健保給付，2008 年 ECASS III trail 顯示三到 4.5 小時內使用 t-PA 是有效的治療方式。甚至近年來，WAKE-UP 和 EXTEND trail 顯示在超過 4.5 小時，經過影像檢查幫忙挑選某些病人使用還是有好處的。

另外，2015 年連續五篇研究顯示，機械取栓可以有效改善中風病人的預後。從此之後中風的治療已經進入了另一個時代。AHA/ASA 指引表示大血管阻塞的中風在六個小時內甚至到十六個小時內機械取栓都是 Class I 建議，而 24 小時內是 class IIa 的建議。在 2016年 Nature Review 就把這樣的治療列入標準治療當中。

講完急性處理接下來進到次級預防。2016 年 NEJM 發表針對中風建議做的檢查流程圖。

針對缺血性腦中風或是暫時性腦缺血發作的病人，除了問診、身體檢查、還要做影像學與血液檢查。影像學上可以讓我們區分是否為大血管或小血管的疾病，而血液檢查可以排除凝血功能方面的問題。另外針對心因性或是找不到從哪裡來的血栓，我們可以排心臟超音波跟二十四小時心電圖檢查。如果以上檢查還是沒有找到原因，可以使用檢查久一點胸前貼片，監測兩周到四周的心電圖。如果還是沒有抓到原因但是強烈懷疑是心因性的甚至可以使用植入式的電極監測監控一到三年的心律。另外也可以考慮做進一步的凝血功能檢查、基因檢查或是其他特殊檢查。

為什麼要這樣棄而不捨的做檢查？主要是因為針對口服預防藥物，如果是心因性的或是找不到從哪裡來的血栓需要的是抗凝血劑，而其他的是抗血小板製劑。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗血小板用藥建議：

1. 在急性腦中風發作 48 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議使用阿斯匹靈；如病人接受靜脈血栓溶解治療，可於注射結束 24 小時後使用抗血小板藥物。(Class I, LOE A)。
2. 非心因性高風險暫時性腦缺血 (ABCD2 score ≥4) 或急性輕微缺血性腦中風 (NIHSS ≤3) 發作 24 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議合併使用阿斯匹靈與保栓通，使用時間可至 21天。(Class I, LOE A)。
3. 無法使用阿斯匹靈的非心因性急性缺血性腦中風病人，可考慮使用保栓通 (Class IIa, LOE C-LD) 或普達錠 (Class II, LOE B-R)。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗凝血用藥建議：

1. 心房顫動患者發生缺血性中風時，不建議於中風早期 (<48 hr) 常規使用肝素極低分子量肝素 (Class III No Benefit, LOE A)

2. 對於大部分急性缺血性中風的心房顫動患者，於症狀發生後 14 天內開始使用口服抗凝血劑是合理的。(Class IIa, LOE B-NR)

   但是到底什麼時候開始使用抗凝血藥物呢？根據 1-3-6-12 法則，如果是暫時性腦缺血發作可以隔天就開始使用，如果是小中風則三天後開始使用，如果影響範圍是中等，大約六天後在開始使用抗凝血藥物，若是很大範圍的中風，則至少要等 12 天以後再開始使用抗凝血藥物。

對於有在服用口服抗凝血劑中風的病人，如果在吃新型的抗凝血藥物，而且最後一次是超過 48hr 前吃的可打 tPA。如果是有在吃可邁丁要給維他命 K 跟凝血酶原複合物濃縮物。如果是普栓達的話有反轉劑達栓普可以使用，如果是其他口服抗凝血劑，還是可以給凝血酶原複合物濃縮物。

2017 年台灣高風險病人血脂異常臨床指引建議缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧的低密度膽固醇目標是 100 mg/dL 。然而，2020年，Treat Stroke to Target 研究顯示低密度膽固醇 <70 mg/dL 再中風的風險會顯著降低。

因此，2020 台灣腦中風學會腦血管疾病血脂異常治療指引建議：

• 對於已有動脈粥狀硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的病人，積極使用藥物降低低密度膽固醇可減少腦中風發生率。(Class I, LOE A)
• 對於合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧病人，使用高強效或中強效 statin 類藥物治療以預防未來發生主要心血管事件，必要時可合併怡妥，治療目標低密度膽固醇 <70 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)
• 對於未合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧，且無冠狀動脈疾病的病人，使用 statin 類藥物治療來預防再次腦中風，治療目標低密度膽固醇  <100 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)

內頸動脈狹窄

五十八歲的阿美平常在電子工廠當作業員，雖然早已知有高血壓、糖尿病的情形，但是她一直沒有吃藥，總是認為飲食控制就可以。某天早上，她四點起床尿尿，之後因為時間還早，就回去床上睡覺。然而，六點半醒來時卻發現自己講話講不清楚，右手右腳無力。她趕緊叫醒家人，讓家人送她到急診室。急診醫師看過後跟她說，她中風，讓她去做電腦斷層掃描檢查，並照會神經科醫師。神經科醫師來評估之後告訴她，她這是中度的急性腦中風，可以打血栓溶解藥物來打通血管。於是她接受藥物治療，同時進一步做打顯影劑的電腦斷層檢查。做完檢查，家人發現她不會講話，手腳力氣變得更差。因為打血栓溶解藥物有出血的風險，她又做了一次不打顯影劑的電腦斷層確認沒有出血的情形。因為症狀變嚴重，她入住加護病房觀察，還好之後情況有逐漸好轉。住院第五天，追蹤的腦部核磁共振顯示在左側前大腦動脈與中大腦動脈灌流的區域有梗塞的情形，另外模擬血管檢查發現左側內頸動脈有狹窄，推測可能是因為內頸動脈斑塊破裂，沿著血管阻塞前大腦動脈和中大腦動脈造成這次的症狀。於是她進一步接受血管攝影檢查，評估頸動脈支架放置的可能。

像阿美這樣因為頸動脈狹窄的情況，最早是1905年被發現會造成中風。然而一直要到1950年代才開始有人嘗試藉由動脈內膜切除術的方式打通頸動脈。1980年代，人們才開始研究動脈內膜切除術是否真的能夠減少中風發生。第一篇臨床試驗是 NASCET ，收錄120天內因為頸動脈狹窄有暫時性腦缺血或是小中風的病人，隨機分成兩組，一組接受藥物治療，一組除了藥物治療再加做動脈內膜切除術。試驗一共收了六百多人，追蹤兩年半，發現有接受動脈內膜切除術的那組人再中風或甚至死亡的比例都比較低。

之後歐洲也做了一個類似的研究， ECST 發現頸動脈嚴重狹窄的病人接受動脈內膜切除術的預後比較好，但是如果狹窄嚴重程度比較輕的話則沒有統計上顯著意義。之後陸陸續續有幾篇研究，都顯示動脈內膜切除術可以有效的減少頸動脈嚴重狹窄的病人再中風的風險。狹窄如果只有中等 (50~69%)還是有好處，但是好處沒有那麼大；而狹窄不到30%接受動脈內膜切除術的話甚至有害。

2000年開始支架技術逐漸發展起來，於是開始有人選擇不手術而是放置支架。那究竟是傳統動脈內膜切除術好還是放置頸動脈支架好呢？最早1998年的研究顯示放頸動脈支架不好，但是隨著技術進步，之後的研究顯示長期追蹤下來，兩著是沒有差別的。然而，那些人要接受動脈內膜切除術，那些人接受頸動脈支架呢？研究顯示，年紀越大，動脈內膜切除術會比較好，因為放置頸動脈支架的術前中風風險高。另外，如果是兩周內有症狀、嚴重血管鈣化的話，也是建議動脈內膜切除術。放置頸動脈支架的好處是比較不會傷到腦神經，比較少有心肌梗塞，之前頸部有接受放射治療的也比較不受影響。

2017年歐洲的指引建議有症狀的頸動脈狹窄的治療流程如下：

對於有症狀嚴重狹窄的頸動脈，去通血管看來是大家的共識。那什麼時候去通比較好呢？根據 NASCET 和 ECST 的資料分析，似乎越早治療越好。

在2014年的指引中甚至提到建議這樣的病人在兩周內接受血管重建的治療。然而，在2012年Stroke期刊中發表，兩天內接受血管重建的話中風或是死亡的風險比較高。

2015年的資料也顯示，兩天之內接受血管重建的風險高，但是一周或是兩周內做風險則差不多。雖然目前到底怎樣的時機去做血管重建還沒有一定的說法，不過，根據以上的資料，也許兩到七天是個合理的範圍。

參考資料：

• N Engl J Med. 1991;325(7):445.
• Lancet 1991; 337:1235.
• Lancet. 2003;361(9352):107.
• Lancet. 2016 Mar 26;387(10025):1305-11.
• Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157
• Lancet 2004; 363: 915–24
• Stroke. 2012;43:1331-1335.
• Stroke. 2015;46:3423-3436.

腦靜脈竇栓塞 Cerebral sinus venous thrombosis

陳先生是公司的小主管，平常生活規律，有抽菸習慣。幾天前的晚上，他睡到一半突然右邊眼窩深處疼痛，他被痛醒發現除了眼窩深處，整個右邊的頭都在一陣一陣的刺痛。因為太痛了，他跑到急診就診。打了止痛針之後頭痛好多了，在急診觀察了幾個小時，頭痛改善，於是他帶著口服止痛回家。但是回家之後隔天，頭痛又突然發生，痛到噁心、嘔吐、冒冷汗，吃了止痛藥也沒有用，於是他又到急診求助。這次，他發現右頸也有疼痛且按壓右頸部會讓頭更痛，另外，要吐出來的時候或是要大便的時候頭痛也特別嚴重。急診幫他安排頭部的電腦斷層掃描，發現在右邊的橫竇 (transverse sinus) 、上矢狀竇 (superior sagittal sinus) 血管影像異常，懷疑有硬腦膜竇血栓。進一步安排核磁共振掃描確認在右側的橫竇、乙狀竇 (sigmoid sinuses) , 以及一部份的上矢狀竇有血栓。於是安排住院以抗凝血藥物治療。

這是一種少見的腦血管疾病，大約每年每十萬個有一個人會發生這樣的狀況，其中女性比例約是男性的三倍。病人症狀以頭痛為主要表現，可能會合併局部神經學症狀(手腳麻痺或沒力、視力模糊不清、講話不清等等)或甚至癲癇的情形，嚴重的可能會昏迷、死亡。正常人的血液由心臟打出來後會經由動脈到全身各處器官，在器官裡，動脈會分出小動脈、微血管，使整個器官都能夠有養分供應，之後微血管會匯合成靜脈，在把血液送回心臟。靜脈竇，就是身體中某些比較大的空腔，填滿靜脈血，就像個湖一樣的地方。病人可能會因為凝血功能異常產生血栓將這些靜脈竇塞住。靜脈竇塞住之後血液的回流會變差，血液無法流回心臟就會回堵在腦部，造成腦部壓力增高。腦壓增高會導致頭痛、視力模糊，嚴重的會導致深部的腦組織出血或是甚至因為腦脫疝(腦組織被擠出正常位置)而死亡。持續的閉氣用力(像是咳嗽、嘔吐、提舉重物、用力排便等等)時症狀會更嚴重。大約三分之一的人一般電腦斷層檢查可能會看不到異常。而像陳先生這樣看到的血管異常又叫做 dense triangle sign，主要是因為在 superior sagittal sinus 的後方有靜脈血栓形成三角形或圓形。如果有打顯影劑的話會看到靜脈有缺損沒有顯影的部份，稱做 empty delta sign (empty triangle 或 negative delta sign)；如果看到有條狀血管在腦皮質表面的話稱做 cord sign。比較常見的是間接的影像證據，像 falx 和 tentorium 顯影劑比較亮， transcerebral veins 比較大, ventricles 比較小，有 60~80% 腦實質異常：

• 出血性病兆，包括腦出血、出血性梗塞、或是蛛網膜下腔出血
  
• 非出血性病兆包括像是腦水腫或是靜脈梗塞分布在非常見動脈梗塞的地方
  

使用了抗凝血藥物之後，他頭痛的情形還是存在但是比較緩解。經過大約一週的藥物治療，逐漸把抗凝血藥物轉成口服劑型，然後他帶著口服藥回家。三個月後追蹤，他已經沒有頭痛了，頭部核磁共振發現原本被血栓塞住的靜脈竇有部份通暢的情形，同時也有新的側枝循環生成。

中風了？

中風是腦血管堵塞或破裂。一直以來都列在前十大死因之列。近年來醫療進步，直接因為中風死亡的人數開始下降，但是中風仍然造成嚴重的失能與照顧負擔。

中風112

什麼情況可能代表中風？目前有個 112 口訣可以幫助記憶：

1 張臉不對稱，嘴巴歪；
1側手腳無力，抬不起來；
2片嘴唇，說不清楚，不明白話。



除了上面提到的症狀，有些人的中風表現是頭暈、視力不清楚、手腳痲、手腳不協調。常常有病人問說我平常都好好地怎麼會突然這樣？對，就是中風才會突然這樣啊！如果是幾天或是幾周來慢慢產生這些症狀的，那還比較不像是中風咧。

中風了怎麼辦？

很多阿公阿罵平常兩個人生活，子女平常都在上班工作，一直到假日才回家。有時候老人家的症狀不一定能夠馬上被發現，就診的時候已經幾天手腳沒力。這時候怎麼辦？以現在的醫療技術是不能怎麼辦啊！只剩下復健這個選項，看看有沒有機會訓練還沒有死的，看看能不能增加生活功能。
這時候很多人會說，那血管壞掉有沒有辦法補救？
如果是破掉的話，沒有，畢竟目前也沒有任何血管內的技術可以把破洞的血管補起來，阿你要為了補血管而開刀切掉大腦也是很不切實際。出血性中風需要開刀的情況並不是補血管，而是開顱骨，讓血可以流出來而不要壓壞腦子。
那如果是血管塞住的情況呢？目前有治療可以打通血管。但是這個治療是有時效性的。想想看如果把血管比做公路，今天山崩造成道路嚴重阻塞，山上的人都已經因為沒有糧食餓死了，請問這時候把路打通可以幹嘛？中風沒有在第一時間內才打通血管，腦組織就會開始壞掉，如果說這時候忽然打通，這些壞掉組織產生出來的毒素可能還會影響到其他正常的腦。

那什麼時候可以做通血管的治療呢？當然是越早越好啊！一般而言是發作起三到四個半小時以內可以用藥物的方式把血栓溶解。但是也不是所有人都可以做這樣的治療，因為這個治療本身有造成出血的風險，如果身體狀況不好，或是有容易出血的體質，能不能用藥物治療是需要好好的評估的。有些人一開始是血管塞住，用了藥物之後反而變成血管破掉！在比較嚴重的病人，藥物可能沒有辦法打通血管，這時候會考慮直接從血管裡面把血栓拿出來。因為在血管裡面治療，弄破血管的風險也很高，所以必須確定腦子死掉的範圍還沒有很大，可以救活的還有很多，這樣才值得冒著血管破掉的風險去做這樣的治療。

上面提到的治療，都是有黃金時間的。時間內沒有辦法接受這些治療，之後在做這些治療不但對病患沒有幫助，還可能有害。所以，若是要治療中風，一定要在發現的當下趕緊送醫。阿如果真的不幸，上面提到的治療因為各種原因沒有辦法做到，那也別灰心。急性中風後的半年內，復健是最能看到成效的。只要好好地避免感染的併發症，認真努力的加強復健，還是有很大的機會會有臨床上的進步的。

預防中風
所謂預防勝於治療。那平常我們要怎樣預防中風呢？下集待續。