中毒症候群

一般毒物藥物中毒可以分成五種中毒症候群，主要由生命徵象和器官表徵區分。大部分的中毒其實都沒有解藥，只能以支持療法等藥物毒物代謝掉，所以最好的治療就是不要碰這些東西。

交感神經症候群：安非他命、K他命、古柯鹼、一些新型的毒品。會心跳加快、血壓上升、體溫上升、思考跳躍、躁動、瞳孔放大、流汗、可能會抽搐、肌腱反射增強。對於這種病患的躁動，建議使用 BZD 來控制，不建議使用 haloperidol 或是 droperidol ，因為會降低抽搐的閾值、增加高體溫的風險、延長心肌 QT傳導。萬一病患還是發生抽搐的狀況，治療一般還是用 BZD 或 barbiturates。如果鎮定後還是血壓高，應該使用短效的血壓藥來控制血壓。

抗膽鹼症候群：像是三環抗憂鬱藥、atropine、抗組織胺、大花曼陀羅、抗精神病藥物......。病患體溫會上升、心跳會加快、腸蠕動下降、皮膚是乾的。一般採支持療法，如果心跳快速造成血行動力學不穩、抽搐停不下來或是嚴重精神病狀態，可以用 physostigmine 0.5~1mg 每10~15分鐘重複使用。
    Hot as a desert Mad as a hatter
    Dry as a bone
    Blind as a bat
    Red as a beet 

膽鹼過多症候群：一些有機磷殺蟲劑、神經毒素等等的。表現為心跳不變或是變慢、呼吸變快、瞳孔變小、全身出水〈流汗、流淚、流鼻水、小便多、拉肚子〉、腸蠕動加快
    Salivation
    Lacrimation
    Urination
    Gasterointestinal
    Emesis 

安眠鎮靜症候群：像喝醉酒一樣，會影響中樞神經GABA的調節，造成呼吸、心跳、血壓都被抑制、神智不清、腸蠕動下降。
鴉片藥物中毒：海洛因等等。會嗜睡、呼吸、心跳、血壓都被抑制、瞳孔一般是變小但是到了嚴重中毒末期可能會擴張、腸蠕動下降。Naloxone 可以做為解毒劑，通常每次打100mcg每分鐘打一次，如果強烈懷疑是鴉片類藥物中毒最高可以打到 10mg 直到醒過來後持續以2/3的劑量維持呼吸。

抗精神病藥物惡性症候群：二到十天前使用抗精神病藥物造成的，症狀通常一到三天內逐漸產生，會發燒，意識改變，全身僵硬，自主神經失調。
    Fever

    Alerter mental status

    Leukocytosis

    Tremor

    Elevated CK

    Rigidity

血清素症候群：使用抗憂鬱藥物一天內發生，意識改變，發燒，噁心嘔吐拉肚子，反射增強，肌躍症狀，僵硬，咬牙。用 Cyproheptadine治療。

血清症候群

神經科是個相對緩慢的疾病，也就是說急症 (不處理很快會死人的病) 不多。聽說這是不少神經科醫師選擇走上這條路的原因之一。而血清素症候群 (Serotonin syndrome) 是其中一個。

就字面上的理解，血清素症候群就是血清素太多造成的表現。血清素為什麼會太多咧？不就是吃進去或是打進去造成的嘛！因為是吃進去或打進去造成的，所以任何年紀只要有用到相關的藥物都有可能發生。

今天的主題是怎麼診斷這個病以及那些藥物會造成這樣的狀況。

典型的血清素症候群有三個方面的異常：意識狀態 、自主神經系統、以及神經肌肉。

意識狀態：意識混亂、躁動、焦慮、靜不下來

自主神經系統：體溫高、心跳快、心律不整、血壓高、瞳孔放大、流汗、流淚、拉肚子

神經肌肉系統：抽蓄、反射增強、肌肉僵直、顫抖、協調性差

阿記不住怎麼辦？想像一個嗑藥的傢伙：交感興奮，昏昏沉沉的、動來動去、一點點刺激動作反應就很大。阿好像很多嗑藥的描述都這樣齁？不過，還是要排除代謝性問題、感染、中毒、惡性高熱、抗精神病藥物惡性症候群。專家們訂了個準則 Hunter Criteria：病人至少服用一種血清素作用的藥物，以及以下六個症狀之一：

1. 自發性抽筋

2. 誘發性抽筋合併焦慮不安或冒汗

3. 眼球陣攣合併焦慮不安或冒汗

4. 震顫和過度反射

5. 肌張力亢進

6. 體溫高於攝氏38度額並眼球陣攣或誘發性抽筋

接下來要說說，所以到底哪些東西會造成這樣的狀況。

要記住血清素這東西是人體合成的，原料是色氨酸 (tryptophan, W)。那些東西是色氨酸含量高的呢，其實很多食物都有，像是巧克力，燕麥，乾棗，牛奶，奶酪，紅肉，蛋，魚，家禽 (特別是火雞) ，芝麻，鷹嘴豆，葵花籽，南瓜籽，香蕉和花生中特別豐富。 但會吃到過量通常是萃取做成保健食品，通常都是說顧腦安眠的東西。

因為血清素本身對於情緒有幫助，所以很多憂鬱症的藥物都是透過影響中樞神經血清素來達到療效的

減少血清素代謝的是 MAOI，像是帕金森氏症用的 selegiline (Parkryl)

減少血清素再吸收的藥物，TCA、SNRI、SSRI fluoxetine (Prozac) 、 Tramodol 、Demerol 、Medicaon Regrow、 Ondansetron 
增加血清素釋放的中樞神經刺激物 (就是可以當毒品的？)古柯鹼、安非他命、LSD 等等，另外還有 triptans 、ergot alkaloid 、fentanyl

刺激血清素受體的 Demerol 、鋰鹽、buspirone

PGY-泌尿科

話說這是個大五見習兩周後我就沒有接觸到的科。印象只剩下某學長說這是個像海底隧道探險的科。除了打石頭像打電動，BPH harnalidge，還有常常要掃膀胱。其他的印象大概跟共筆一起被回收了。
這個月體會到原來醫院裡面也有淡季和旺季之分。十一月算是泌尿科的淡季，因為這個季節，大家不會忘記喝水，所以也就比較不會長石頭。因為是淡季，所以其實很多時間不是臨床工作上。
印象深刻病人在膀胱內養了一個幾十年超大的石頭。石頭拿出來後發現長期刺激長出了癌症。想起外科第一天值班，遇到病人血尿要 irrigation，但是憑著我空空的腦袋，只知道二線的學長剛好是泌尿科的。沒想到被嗆實習沒遇過，哪間學校阿。我是真的沒遇過，因為我實習根本沒有去過泌尿科，我以為畢業之後，學校什麼的那些已經成為過去式了的說。
阿，不過也是有遇到熱心教學的學長，聽說是39號，到現在每年都還回去 N 代聚，突然有點想念直屬們。

每個月還是要有點收穫，所以就算泌尿科，也報了一篇以非侵入性方式刺激尿尿順暢的文獻。

止痛藥 Pain killers

止痛藥種類
    Acetaminophen
    NSAID
        ibuprofen
        postan
        Keto
        cere-xib
    Weak opioid
        codeine 200mg PO=10mg IV morphine, 30mg/tab, IV =0.5 PO, 
        tramadol
        Bain
    Strong opioid
        morphine, IV=0.33PO
        oxycodone 20mg PO=10mg IV morphine
        hydromorphone 7.5mg PO= 10mg IV morphine
        fentanyl 0.1mg IV= 10mg IV morphine

追加劑量為 1/6 (5~15%) 一天的劑量。
增加劑量：突發性給藥的次數大於3次/天，或給藥超過高峰效應時間，但疼痛仍未改善。
1）過去24小時內給藥總劑量 + 突發性給藥總劑量。
2）過去24小時內給藥總劑量 +「總日劑量」的30-50%。

2015年一月，The Lancet Neurology針對神經痛藥物治療的系統性回顧和統合分析建議：
第一線使用藥物為：gabapentin, pregabalin, duloxetine, venlafaxine, (TCA: tricyclic antidepressants, imipramine)。
二線用藥為 lidocaine patches, tramadol。
三線用藥為鴉片類止痛藥物 (Opioids, morphine)。

建議劑量：
– pregabalin為 75-150 mg BID (1-2 cap BID, Max 600 mg/day，核准適應症：帶狀疱疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛)。
– duloxetine為 60 mg QD (2 cap QD，核准適應症：糖尿病週邊神經痛)。
– venlafaxine為 37.5-112.5 mg QD-BID (1-3 cap QD-BID，非核准適應症使用 off-label use)。
– imipramine為 50-150 mg/day (5-15 tab/day 一次或兩次使用，非核准適應症使用)。
– lidocaine的貼片劑型為限每日最大劑量為 3片，且日劑量超過 2片時，需於病歷記載理由 (核准適應症：皰疹後神經痛)。
– tramadol為 100-300 mg QD (1 tab QD, 200 mg MR 持續性藥效錠)
– morphine為 10-30 mg Q4H PRN (1-3 tab Q4H PRN)，緩釋劑型 60-180 mg QD (1-3 cap QD) 劑量隨疼痛控制情形及副作用調整。

副作用：
– pregabalin為頭暈 (9-43%), 嗜睡 (10-28%), 水腫 (5-12%), 食慾增加 (5%), 體重增加 (3.3-12%)等。
– duloxetine為噁心 (24%), 嗜睡 (10%), 便秘 (10%)等。
– venlafaxine為頭暈 (11-23.9%), 口乾 (12-22%), 噁心 (21-58%), 食慾減低 (8-22%), 嗜睡 (14-26%), 便秘 (8-15%)等。
– imipramine為頭暈, 口乾, 便秘等。
– lidocaine的貼片劑型為局部刺激 (紅腫、水泡、搔癢)等。
– tramadol為噁心, 頭暈, 嗜睡, 搔癢, 便秘, 口乾等。
– morphine為心跳徐緩, 低血壓, 嗜睡, 口乾, 便秘, 呼吸困難、幻覺, 噁心, 嘔吐, 搔癢, 依賴性等。

熱痙攣

新手爸媽常常會被寶寶嚇到。不論是寶寶第一次說話、第一次站立、第一次生病......總是令新手爸媽不知如何是好。而當寶貝剛剛還玩的好好的，突然雙眼上吊、四肢抽搐、不斷抖動，很多人都會嚇傻了吧。

熱痙攣好發在六個月到五歲，很少超過六歲，一歲半最容易。一般二三十個小孩有一個會有過類似經驗，男生比較多。家族遺傳性很大，有家族史的是沒有的兩倍，而父母之一有熱痙攣病史的小孩的風險是一般的三到四倍。

單純的熱痙攣本身並不會有後遺症，不會變笨也不會造成癲癇。但是有三分之一的機會復發，而且如果第一次是一歲以前發作，有一半的機會一年內會復發。然而，引起熱痙攣的原因是需要查明的。最常見原因是病毒引起上呼吸道感染、玫瑰疹、中耳炎。泌尿道感染、急性腸胃炎、打疫苗也有可能。其他會引起發燒和痙攣的原因包括腦膜炎、電解質異常、雷氏症侯群、等等則必須由醫師排除。另外，雖然單純熱痙攣不會造成癲癇，但是本身有癲癇的患者，癲癇會在發燒時被誘發，必須小心分辨。

所以，爸媽要注意，寶貝如果發生熱痙攣時
1. 把寶寶放在平坦沒有雜物的地方，避免滑落或撞到
2. 如果有嘔吐要擺出復甦姿勢：頭轉向側面，清除嘔吐物，避免嗆到
3. 量體溫，發燒要塞屁屁退燒。
4. 注意呼吸心跳，有沒有不對稱肢體抽搐，紀錄抽搐時間。不對稱抽搐、持續抽搐十多分鐘不停或塞屁屁後半小時沒有退燒跡象，要送醫。
5. 如果一直昏睡、嘔吐不停、頸部僵硬、持續頭痛、甚至有手麻腳麻，可能病情不單純，也要趕快送醫檢查，必要時除了抽血、驗尿、照X光，甚至需要抽脊髓液檢查。

通常熱痙攣會自己好，不需要藥物喔！重要的是確定不是其他危險的疾病，而且針對發燒的原因治療。

Anemia

Evaluation of anemia

male: Hb<13

famale, children: Hb<11

new born: Hb<15

Morphology 

macrocytic anemia: MCV>100, Vit. B12 or folic acid insufficiency, aplastic anemia, reticulocytosis, alcoholism, hypothyroidism, drug, other hematologic disease

normocytic anemia: MCV=80-100, uremia, endocrine disorder, leukemia, liver abscess

microcytic anemia: MCV<80, anemia of chronic disease, iron insufficiency, thalassemia

Reticulocyte productive index, RPI

RPI=Ret (%) X Hct / (45X maturation index)

Microcytic anemia

anemia of chronic disease

malignancy, chronic infection, chronic inflammation cause massive cytokine and hepcidin production and EPO production reduced

<Lab>

    serum ferritin: ─/↑

    serum iron: ↓

    TIBC: ↓

    transferrin saturation: ↓

Iron deficiency disease

most common, female predominal

<Lab>

    serum ferritin: ↓

    serum iron: ↓

    TIBC: ↑

    transferrin saturation: ↓

thalassemia

autosominal recessive, target cell or basophilic stippling in blood smear

alpha-thalassemia

1 alpha abnormal: carrier, no symptom

2 alpha abnormal: alpha thalassemia-minor, may disdiagnosised as iron deficiency anemia

3 alpha abnormal: alpha thalassemia-intermdiate=Hb H disease, jaundice, splenomegaly, hemochromatosis 

4 alpha abnormal: alpha thalassemia-major=hydrops fetalis=Hb Bart's disease: unable to born

beta-thalassemia

1 beta abnormal: beta thalassemia-minor, no symptom or mild anemia 

2 beta abnormal: beta thalassemia-major=Cooley's disease: Hb F>2% or Hb A2>3.5%, need transfusion to survive, and bone marrow transplant soon after birth

Macrocytic anemia

megaloblastic anemia

Vit. B12 or folic acid insufficiency, MCV>115, pancytopenia, reticulocyte↓, megaloblastic hyperplasia

* PANCYTO for pancytopenia: PNH, Aplastic anemia, Neoplasm, Cirrhosis,Y(Vit. B12 or folic acid), Toxin, Overwhelming sepsis

Aplastic anemia

Hb<10, neutrophil<1500, platelet<50K, autoimmune disease
* neutropenia: ANC(=WBC*(Seg%+band%)<1500/uL

Chest X Ray interpretation

Ordination of interpreting a chest X ray:

1. position:

    PA view: sitting or standing, scapula separated, gastric bubble
    AP view: lying, scapula separated not enough
    lateral view
    lordotic view: to see lung apex

2. quality:

    1) symmetric: distances between bilateral clavicles to stern are the same
    2) penetration: inter-spinal discs, trachea, carina, lung marking behind heart should be able to seen
    3) full inspiration: diaphragm anterior: 5th - 6th; posterior: 8th - 10 th

3. analysis

    basic information of the patient:

        gender: breast shadow can be often seen in females,
                     males' rib calcification starts from border while females' from medial
        age: rib 1 calcification >35 ; aorta calcification start at 60-70

    A: air way & adenopathy: 

        whether the trachea derives or not, may be atelectasis or effusion
        mediastum wide= 1/4 chest wall
        left hilum is higher than right hilum by 1 rib wide(3 cm)

    B: bone      

        scoliosis, osteoporosis or osteoblastic change

    C: cardiac: 

        heart size should normally < 1/2 chest wall
        carina angle =70~90, >90 if LA dilation
        water bag sign: for pericardiac effusion, hillum stay as normal site
              *compare with simple cardiacmegaly, hilum shift to lateral side

    D: diaphragm & pleura: 

         diaphragm: dorm shape, highest at medial 1/3

         right diaphragm is higher by 1 rib(4cm)
         Costophrenic angle clear or not? is the pleura thickening?
              *meniscus sign

    E: soft tissue

    F: lung field

        alveolar pattern:
            1. air bronchogram: black, tree-liked airway in the white background
            2. lorbar or segmental distrubution
            3. pneumonia
                (1) lobar pneumonia: k. pneumoniae is most common in Taiwan
                (2) round pneumonia:  child <8 years old, immature pore of kohn
                (3) Legionella pneumonia:  single or bilateral lower lung dense patch
                (4) Pseudomonas pneumonia:  patches consolidation
                (5) Aspergillosis pneumonia:  hemorrhage, ground glass capacity
                (6) aspiration pneumonia:  usually at right lower lung
                (7) TB: usually at apex, cavity
            4. pulmonary edema: bilateral symmetric
                (1) "butterfly" or "bats wing"
                (2) uremic lung: jugular vein engorgement (-), clear border
        interstitial pattern:
            1. pneumonitis
            2. Kerley's line