鉛中毒

人類開採與使用鉛的歷史已有數千年，而關於鉛中毒的描述最早則可追溯到西元前兩千年。以往我以為台灣沒有什麼重金屬冶煉工業，雖然課本上有這個病，但是應該不太會遇到吧。然而，近來傳出某市議員全家中毒的事件，而且影響範圍超乎想像。今天來講講鉛中毒。

雖然存在巨大的爭議，有歷史學者認為羅馬帝國的衰落跟鉛中毒有關。鉛不會快速從人體內排出，而是形成磷酸鹽累積在骨中。學者利用赫庫蘭尼姆古城裡的骨骼所進行的化學分析發現，鉛濃度達到了 84 ppm。 (古希臘山洞發現的骨骼含 3 ppm 鉛，現代美國人和英國人骨骼中 20~50 ppm的鉛含量) 

古羅馬自來水系統以使用鉛管而聞名，但古羅馬人體鉛的主要來源並非自來水；古羅馬工程師在建設供水系統時、已經盡量的減少鉛管的使用，而古羅馬供水系統長年流動又多輸送硬水、會大幅減少鉛的溶出量，古羅馬自來水平均含鉛量仍符合現代衛生標準。供水系統禁用鉛管是現代才開始實施的，目前許多國家也尚未全面汰換舊有的鉛管。台北市在 2015 年 10 月爆發鉛水管事件，引發用水疑慮，目前水表前端道路空間的鉛管汰換完成，但是仍有部分老舊公寓的水管沒有換新。

在古代，除了蜂蜜之外沒有太多調味品。羅馬人發現用鉛製容器將發酸的酒煮沸能得到一種高甜度的糖漿，羅馬人稱之為「薩帕」(sapa)。薩帕可說是史上最早的人工代糖之一，成分為含有二價的醋酸鉛，它可以為葡萄酒、瓜果和肉菜的調味，有些羅馬婦女也用作美容，在軍隊的儲糧中也常常作為食品防腐劑。

工業社會中，金屬冶煉的時候會釋放含有鉛的氣體，包括拆船、電池、纜線、顏料、彈藥、儲油罐修理都可能會暴露在這樣的氣體當中。這些氣體會經由皮膚或肺部進到體內累積。工業以外，自家釀製威士忌、中藥、陶器、室內射擊場、子彈、人造草皮都可能含有鉛。也有人把鉛化物混在非法大麻當中以增加重量。

鉛中毒對神經系統造成的影響跟年齡有關。通常在小孩子比較會產生急性腦病變，而在成人比較常是周邊神經病變。

小孩子的表現通常是腸胃不舒服之後開始出現行為異常、意識混亂、嗜睡、局部或全身性抽搐，在比較嚴重的個案可能甚至會腦壓升高而昏迷。解剖時通常會發現腦部腫脹、血管充血，血管周圍滲出液，白質水腫，神經元喪失。

成人比較不會有腦病變，但是行為和認知功能改變有時候會看到。成人通常會產生動作神經為主的周邊神經病變，表現為雙手腕或合併雙腳板下垂，或是全身無力合併遠端肌肉萎縮和肌束顫動。有時候會合併腸胃不舒服、小球性貧血、高尿酸、氮血症。通常神經病變如果是亞急性發生，感覺症狀不會太嚴重或是被運動症狀遮蔽，但是如果是慢性產生的感覺神經病變也會很明顯。肌腱反射通常會減弱或是消失。如果病人口腔衛生不好的話可以發現牙齦邊緣有紫藍色的鉛線 (Burton's Line)。

鉛中毒可以經由抽血和驗尿檢查出來。血中鉛超過 40 µg/100 mL 就會對神經傳導速度產生影響，而超過 70 µg/100 mL 代表有害。一般工業環境下，如果單一次抽血超過 30 µg/100 mL或是兩次間隔一個月都超過 20 µg/100 mL就應該換工作環境。

鉛會抑制生成紫質 (porphyrin) 的一些酵素 (erythrocyte δ-aminolevulinic acid dehydratase, etc)。因此會增加紅血球的 protoporphyrin 並增加尿中 δ-aminolevulinic acid 和 coproporphyrin 的排出。如果給 EDTA 做螯合試驗，會發現尿中的鉛增加。電生理的研究不多，大多顯示遠端軸索運動和感覺神經病變。人類神經切片也是類似的結果。但是動物實驗中鉛中毒的神經病變卻是去髓鞘病變。目前已知鉛會造成早期粒線體變化，但是詳細的生化機轉目前仍然不明。

鉛造成的腦病變治療大部分以支持性治療為主，如果產生腦腫可以使用類固醇。有症狀的鉛中毒可以使用螯合物 dimercaprol or 2,3-dimercaptopropane sulfonate。但是螯合治療並不會加速恢復。沒有比預防更好的治療，但是螯合治療不能用來預防持續暴露於鉛環境的中毒。因為很大一部分的鉛會存在骨頭哩，一開始治療的時候會把鉛移到血和軟組織中，因此血中鉛濃度會上升。一般至少要使用螯合治療到鉛的排出達穩定量。

下一篇，我們來說說跟鉛丹很像的硃砂。

中風之治療處置

急性腦中風是個緊急狀況，以往我們對於中風的治療處置很有限。但這十多年來已經很多進展，台灣腦中風學會這幾年也出了很多指引，而且一直在更新當中。

中風分兩種，百分之八十到八十五是缺血性腦中風，百分之十五到二十是出血性中風，但是出血或是缺血其實是一體兩面，顯示的都是腦部血管的病變。

根據 TOAST criteria 缺血性腦中風又可以依照病因分成五大類。其中四分之一是大血管病變，四分之一是小血管病變，五分之一是心源性，大約 5% 是其他特殊原因像是動脈剝離、血管炎或是癌症引起的，剩下的四分之一左右找不到明確的病因。然而這幾年我們有更多的檢查方式可以針對以往找不到病因這群做更好的分析。

當腦部血管開始出問題，有一部分腦灌流不佳產生臨床上的症狀的時候，是有短暫的一段時間，灌流不佳的部分並沒有等於腦梗塞的部分。正因為有這樣的時間窗，我們可以做一些事情，阻止腦中風繼續惡化。

目前我們用最多的是靜脈血栓溶解的藥物 t-PA。從 1995年 NINDS 證實三小時內使用有效後，1996 年美國通過使用，2002 年台灣衛生署同意使用到 2004 年健保給付，2008 年 ECASS III trail 顯示三到 4.5 小時內使用 t-PA 是有效的治療方式。甚至近年來，WAKE-UP 和 EXTEND trail 顯示在超過 4.5 小時，經過影像檢查幫忙挑選某些病人使用還是有好處的。

另外，2015 年連續五篇研究顯示，機械取栓可以有效改善中風病人的預後。從此之後中風的治療已經進入了另一個時代。AHA/ASA 指引表示大血管阻塞的中風在六個小時內甚至到十六個小時內機械取栓都是 Class I 建議，而 24 小時內是 class IIa 的建議。在 2016年 Nature Review 就把這樣的治療列入標準治療當中。

講完急性處理接下來進到次級預防。2016 年 NEJM 發表針對中風建議做的檢查流程圖。

針對缺血性腦中風或是暫時性腦缺血發作的病人，除了問診、身體檢查、還要做影像學與血液檢查。影像學上可以讓我們區分是否為大血管或小血管的疾病，而血液檢查可以排除凝血功能方面的問題。另外針對心因性或是找不到從哪裡來的血栓，我們可以排心臟超音波跟二十四小時心電圖檢查。如果以上檢查還是沒有找到原因，可以使用檢查久一點胸前貼片，監測兩周到四周的心電圖。如果還是沒有抓到原因但是強烈懷疑是心因性的甚至可以使用植入式的電極監測監控一到三年的心律。另外也可以考慮做進一步的凝血功能檢查、基因檢查或是其他特殊檢查。

為什麼要這樣棄而不捨的做檢查？主要是因為針對口服預防藥物，如果是心因性的或是找不到從哪裡來的血栓需要的是抗凝血劑，而其他的是抗血小板製劑。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗血小板用藥建議：

1. 在急性腦中風發作 48 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議使用阿斯匹靈；如病人接受靜脈血栓溶解治療，可於注射結束 24 小時後使用抗血小板藥物。(Class I, LOE A)。
2. 非心因性高風險暫時性腦缺血 (ABCD2 score ≥4) 或急性輕微缺血性腦中風 (NIHSS ≤3) 發作 24 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議合併使用阿斯匹靈與保栓通，使用時間可至 21天。(Class I, LOE A)。
3. 無法使用阿斯匹靈的非心因性急性缺血性腦中風病人，可考慮使用保栓通 (Class IIa, LOE C-LD) 或普達錠 (Class II, LOE B-R)。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗凝血用藥建議：

1. 心房顫動患者發生缺血性中風時，不建議於中風早期 (<48 hr) 常規使用肝素極低分子量肝素 (Class III No Benefit, LOE A)

2. 對於大部分急性缺血性中風的心房顫動患者，於症狀發生後 14 天內開始使用口服抗凝血劑是合理的。(Class IIa, LOE B-NR)

   但是到底什麼時候開始使用抗凝血藥物呢？根據 1-3-6-12 法則，如果是暫時性腦缺血發作可以隔天就開始使用，如果是小中風則三天後開始使用，如果影響範圍是中等，大約六天後在開始使用抗凝血藥物，若是很大範圍的中風，則至少要等 12 天以後再開始使用抗凝血藥物。

對於有在服用口服抗凝血劑中風的病人，如果在吃新型的抗凝血藥物，而且最後一次是超過 48hr 前吃的可打 tPA。如果是有在吃可邁丁要給維他命 K 跟凝血酶原複合物濃縮物。如果是普栓達的話有反轉劑達栓普可以使用，如果是其他口服抗凝血劑，還是可以給凝血酶原複合物濃縮物。

2017 年台灣高風險病人血脂異常臨床指引建議缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧的低密度膽固醇目標是 100 mg/dL 。然而，2020年，Treat Stroke to Target 研究顯示低密度膽固醇 <70 mg/dL 再中風的風險會顯著降低。

因此，2020 台灣腦中風學會腦血管疾病血脂異常治療指引建議：

• 對於已有動脈粥狀硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的病人，積極使用藥物降低低密度膽固醇可減少腦中風發生率。(Class I, LOE A)
• 對於合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧病人，使用高強效或中強效 statin 類藥物治療以預防未來發生主要心血管事件，必要時可合併怡妥，治療目標低密度膽固醇 <70 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)
• 對於未合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧，且無冠狀動脈疾病的病人，使用 statin 類藥物治療來預防再次腦中風，治療目標低密度膽固醇  <100 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)

Myasthenia Gravis 重症肌無力

Nature Reviews Disease Primersvolume 5, Article number: 31 (2019)

這是一種不算太少見的神經肌肉疾病，每一萬個人有一兩個人有這樣的疾病。早在 1895 德國醫師 Jolly 描述這個病為 myasthenia gravis pseudo-paralytica。要認識這個病，得先認識神經如何讓肌肉動的。

Nature Reviews Neurology volume 12, pages 259–268 (2016)

首先，神經必須和肌肉有連結，才能傳遞訊號，這個連結的地方叫做運動終板。在這個交界的地方，帶有興奮訊號的神經細胞會釋放出乙烯膽鹼，乙烯膽鹼傳到肌肉上的受器，會讓肌肉上的鈣離子通道打開，產生動作電位造成肌肉收縮。神經細胞丟不出乙烯膽鹼，丟出不夠，或是肌肉細胞接收不到乙烯膽鹼來都會造成疾病。近年來研究發現這個特殊的運動終板結構，必須依靠一些特殊的蛋白質來維持結構，這些蛋白質若是有異常，也會導致類似的症狀。常見造成這些蛋白質功能異常的原因主要是自體免疫疾病，少部分是基因造成。

臨床上，女性比男性多，患者會有肌肉越用越沒有力氣的狀況，休息一下又會改善。聽起來有沒有像公主病？全身的骨骼肌都會被影響到，輕微的可能只有眼皮比較下垂，嚴重的甚至影響到呼吸。神經生理檢查可以發現重複電刺激之下，肌肉的反應下降。抽血可以檢驗自體免疫抗體量。有一部分的人會跟腫瘤有關，切除腫瘤會改善肌無力發作頻率和嚴重程度。

典型的病人使用 Mestinon (俗稱大力丸)會改善症狀。急性發作的時候依照嚴重度不同可能需要高劑量的類固醇、換血或是免疫球蛋白來治療。長期治療可能需要低劑量類固醇或免疫抑制的藥物。若是對藥物效果不佳，且症狀很嚴重的甚至需要考慮自體幹細胞移植。患者要注意避免特殊會造成神經肌肉副作用的藥物，以免加重肌無力的狀況。平常則要維持運動，保持良好生活習慣，以免急性發作。

媽祖託夢?

最近默娘很忙，頻頻出現在各大媒體與眾人夢中。
我不研究宗教，只探討科學。今天來了解一下維他命 B 跟媽祖託夢的關係。

維他命是生物所需的微量養分，對生物體的新陳代謝起調節作用。其中，維生素B都是水溶性維生素，它們有協同作用，調節新陳代謝，維持皮膚和肌肉的健康，增進免疫系統和神經系統的功能，促進細胞生長和分裂。維生素B1、B6和B12有助保護神經組織細胞，維生素B2則具有抗氧化作用。缺乏或過量維生素都會導致健康問題，只有適量攝取維生素才可以保持身體強壯健康。

睡眠是個每個人都有，但是科學家至今還不完全了解的一項行為。一個夜晚，人會經歷很多個睡眠周期，每個周期大概九十到一百二十分鐘。簡單來說我們可以粗略分成快速動眼期與非快速動眼期。就字面上的意思，快速動眼期眼睛會動來動去，這時候大腦神經活動跟醒著的時候是一樣的。多數在醒來後能夠回憶的栩栩如生的夢都是在快速動眼期睡眠發生的。

有人提出理論認為維生素 B6 可以幫助合成血清素，而血清素是大腦神經重要的傳遞物質。根據澳洲的研究1顯示，單純給予240 mg維生素 B6 會產生彩色的夢，夢境比較真實，受試者回憶出來的夢境內容也比較多。然而，同一研究發現服用綜合維他命B並沒有產生類似的狀況。可能是其他維他命B也在做夢的機制上扮演一些腳色。比如說血清素的合成也需要維他命B1、B3、B5、B9。有限的證據顯示，維他命B1可能可以減少色氨酸(血清素的原料)變成菸鹼酸，可以合成比較多血清素，因此增加快速動眼期的睡眠。

另外，在臨床上，關於託夢這件事也可能不是真的在夢中發生。而是當事人聽到有人告訴他一些話，他把他歸因於做夢。因此，也有可能實際上是所謂的聽幻覺。聽幻覺是精神病症狀的一種表現，造成的原因很多，這裡只提維他命B12缺乏造成的部分。

維他命B12缺乏其實不少見，高於60歲者有20%患此病。有很多原因，包括攝入不足、吸收障礙或是需求增加。攝入不足的情況可見於純素主義者或營養不良的人。吸收障礙則有可能是因為寄生蟲感染、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術、使用糖尿病藥物二甲雙胍 (metformin) 或者遺傳性的內因子合成障礙。需求增加最常見是在懷孕的時候，愛滋病、紅血球快速分解，或是使用笑氣也會造成需求增加。維他命B12缺乏會影響很多器官，因此有很多種表現，跟神經相關的包括：疲勞、注意力不集中、記憶力下降、易激惹和抑鬱、精神病症狀、瞻望、睡眠障礙、感覺異常 (肢端麻木、協調能力受損)。

小小維他命不起眼但是很重要，影響著我們的睡眠與思考呢!

Acute conscious disturbance

好端端的一個人不會無緣無故突然意識改變的(只會慢慢睡著)。意識改變從兩個方向想：腦子出問題、腦子工作的環境不對。
這裡要強調的一點是腦子本身出問題的機會比腦子工作的環境出問題的機會較小的多，所以意識不清第一優先要處理的不是找腦相關的專科醫師，而是先到急診室穩定狀況。

腦子本身的問題分成創傷、感染、癲癇發作、腫瘤和精神問題。
另一個大類是腦子工作的環境不對：
可分為
心臟 (幫浦能力): 心律不整、心衰竭、瓣膜疾病
血管 (運輸): 梗塞、血管炎
血紅素: 貧血、紅血球增生、鐮刀形紅血球
血糖: 高血糖、低血糖
氧氣: 缺氧、一氧化碳
甲狀腺: 甲狀腺亢進、甲狀腺不足
腎上腺: Addison's disease, Cushing's syndrome
肺臟 (廢氣處理): 二氧化碳堆積
肝臟 (廢物處理): 肝衰竭、肝腦病變、萊姆症
腎臟 (廢水處理): 尿毒症
毒(藥)物: alcohol, BZD, opioids, anticholinergics, sympathommics, hallucinogenics
電解質: 高血鈉、低血鈉、低血鈣
營養: 比如維他命B1不足、維他命B12不足
抗體: 紅斑性狼瘡、類風濕性疾病等等自體抗體

基於以上考量，一般在急診要做的檢查包括：(抽血、驗尿、心電圖、腦部影像檢查、腦波、腦脊髓液分析)
CBC/DC
One touch glucose
ABG
BUN Cre
AST, ALT, t-Bilirubin, GGT, Alk, PT, PTT
Na, Ca, K, Osm
TSH, free T4
Urinalysis (routine and sediments)
Drug screening
HIV screening
Stool OB
EKG
Brain image: CT/MRI
CSF: routine, Gram stain, AFS, India ink, culture for bacteria and TB, cytology, cryptococcus, PCR for HSV-1, HSV-2, VZV,
EEG

通常如果意識不清送到急診室，除非已經明確找到造成意識不清的原因，否則就算意識恢復也不建議直接回家。

Carpal tunnel syndrome

Carpal tunnel syndrome = entrapment neuropathy of the median nerve at the wrist.
    Paresthesias

    Pain localized to the wrist or radiate to the forearm, arm and rarely shoulder.
    Nocturnal paresthesia awaken from sleep
    Sensory involved early
    Weakness: buttoning shirts, opening jars, or turning doorknobs
    Neurologic examination:
        Tinel's sign, Phalen's maneuver,
         weakness of thumb abduction and opposition
    NCV findings:
        (1) slowing of the distal motor and sensory latency in the median nerve
        (2) decreased SAP amplitude in the median nerve
        (3) decreased CMAP amplitude in the median nerve
        (4) prolong minimum F wave latency
    EMG findings:
        APB: normal when mild
                       abnormal:
        PT, FCR, triceps, extensor digitorum communis: to exclude C6-C7 radiculopathy
        FDI: to exclude C8-T1 radiculopathy

漸凍人

有些人可能不知道什麼是"漸凍人"，但是你可能聽過"霍金" (Stephen William Hawking)，或是"冰桶挑戰"。

學術上完整的名稱叫做"肌萎縮側索硬化症" amyotrophic lateral sclerosis，它是運動神經元的一種疾病。物理學家霍金，就是罹患這樣的疾病。在台灣每年十萬人有零點五的發生率，其實比樂透頭獎容易發生。

什麼是運動神經元？
我們的大腦分很多部分，其中有些神經負責運動，他們會傳遞關於運動訊號到脊髓，在脊髓裡面也會再計算，然後訊號藉由運動神經細胞分出的運動神經到肌肉，由肌肉執行運動。於是，所謂的運動神經元，就包括了這一路上從大腦到脊髓最後傳到肌肉上的神經細胞們。

這個疾病到底怎樣發生的，其實目前還沒有很清楚。有很多種假說，但是都沒有很好的解釋。可能與基因突變產生不正常的蛋白質被不正常代謝引起發炎反應有關。

傳統診斷這樣的疾病有幾個重要的症狀，首先，一定要有漸進性的肌肉無力。其次，必須同時有上運動神經元症狀與下運動神經元症狀。而且必須排除其他疾病，常見的譬如頸椎間盤突出等疾病。
    上運動神經元症狀包括肌肉張力變強、僵直、深部反射變強
    下運動神經元症狀包括肌肉萎縮、肌肉顫動
近年來，因為基因技術進步，已經發現不少常見造成疾病的基因突變位點。學術上基因檢測結果也可以作為上或下運動神經元症狀。（但是國健署的標準目前沒有承認這個結果）

基本上，每個病人的病程進展不一樣，有人很快惡化到臥床甚至呼吸衰竭死亡，有人則可以在很好的照顧下活很多年，甚至霍金仍可以發表偉大的物理學研究。目前台灣只有一種藥物 (銳力得) 可以延緩疾病進展。然而很多藥物研究正在進行中。

我們希望有一天可以治愈這樣的疾病，但是現階段顯然最重要的是要如何和疾病共存。除了持續藥物相關研究之外，與病人最相關的是照顧方面的問題。因為很多肌肉都會被影響到，所以病人除了四肢無力之外，吞嚥與呼吸是影響生活最關鍵的。

一般若是吞嚥功能不好，病患可以考慮放置鼻胃管或是做經皮胃造口，如此一來，可以減少因為吞嚥功能不好導致食物或口水掉入呼吸道，進而引起吸入性肺炎。目前，台灣人普遍對於經皮胃造口的接受度較歐美病患低，但是胃造口比較美觀，而且其實對於臥床的病患家屬而言比鼻胃管好照顧。

呼吸肌肉被影響的病患換氣會不足，容易產生二氧化碳堆積，血中二氧化碳太高，人會昏昏沉沉的甚至意識不清。通常一開始是睡覺時最容易換氣不足。若有這樣的情形，可以選擇夜間或間歇性戴正壓面罩式呼吸器幫助呼吸，減少呼吸所需要做的功。