失智症

隨著老年人口越來越多，退化性疾病越來越被重視。什麼事失智症的表現？有句俚語這樣形容老人：見講講過去。現講現忘記。

然而，失智症和一般正常老化的心智能力下降不一樣，失智症的思考能力下降並不能單純用年紀大來解釋。醫學上用 Mild Cognitive Impairment (MCI)來稱呼有一個以上的認知功能(像是記憶、言語、決策)受到影響。有一半的 MCI 病患會進展到失智症。

MCI 症狀可能很輕微而被認為是正常老化造成的，但是有 MCI 的病患往往會有平衡和協調的問題，而這樣的問題是正常老化沒有的。(Gauthier et al, 2006)
失智症有幾種：

• 最常見的是 Alzheimer's disease (阿茲海默症)，也就是一般大家最常聽到的，病因是因為腦部不正常的蛋白質堆積。它一開始會先影響記憶，就像俚語描述的那樣，然後才會慢慢影響到其他認知功能像是言語、理解、運動。
• 第二常見的退化性失智是 Dementia with Lewy bodies。這種會在早期出現幻覺、妄想等等精神疾患、也會有運動障礙，有些人在失智症狀出現前就會有睡眠的問題。
• 血管型失智也很常見，是因為中風造成的記憶或其他認知功能受損。通常這種表現因為中風受損的位置不同而不一樣。
• Frontotemporal dementias。主要影響個性和言語，對於記憶的影響相較不明顯。
• Parkinson’s Disease Dementia (帕金森氏症到了末期也會有失智症)
• Huntington’s Disease (亨丁頓舞蹈症)
• Creutzfeldt-Jakob Disease (庫賈氏症，俗稱狂牛症)
• 其他還有愛滋病、腦傷、酒精濫用造成的失智症

失智症依據其症狀嚴重程度可以簡單分為早期、中期、晚期。目前最常用的分期方式是 Global Deterioration Scale for Assessment of Primary Degenerative Dementia (GDS)。他把疾病依據認知能力的衰退程度分成七期，這種分期方式對於阿茲海默症的預後是最相關的。(Reisberg, et al., 1982; DeLeon and Reisberg, 1999)
另外有兩個量表來評估失智的進展：

• Functional Assessment Staging (FAST)：根據日常生活的功能程度分成七期。
• The Clinical Dementia Rating (CDR) scale: 根據認知能力和功能分成五期，大多用於研究。

儘管醫學研究持續努力中，目前仍沒有任何方式可以治癒失智症。我們很難修復已經受損的大腦細胞，但是可能可以使患者的症狀獲得改善或延緩疾病的進行。治療可以分為藥物治療與非藥物治療，目標是增進患者的生活品質，減輕照顧者的負擔。

為什麼只講非藥物治療？因為這是平常在家裡、社區就可能可以做到的。至於藥物怎麼開，對於一般民眾，我想還是先記清楚自己是什麼病在吃藥吧

【懷舊治療】
透過團體的方式，回想與分享個人人生經歷的過程，鼓勵並支持失智老人的人際互動並鼓勵失智老人有組織地回想、討論並分享過往的事情及經驗，以增加自己的信心、自尊，進而減輕憂鬱情緒，緩解症狀。
【音樂治療】
運用音樂本身做媒介來改善患者情緒、促進語言溝通進而延緩病情的一種治療模式。
【藝術治療】
運用教材及繪畫、拼貼、彫塑等方法，提供豐富之感官刺激及自我表達。同時透過分享其作品，可以促進失智者之語言表達及成就感。製作過程中，成員間相互協助也形成良好人際互動、增進人際之滿足，參與活動動機提昇進而減緩退化。
【認知訓練】
運用輔助教具、日常生活器具或其他自製器材、海報等，設計認知活動，幫助失智症者動動腦、減緩認知功能退化。過程常搭配結合感官刺激、現實導向活動。認知功能障礙為失智症的主要症狀，認知訓練希望即使在疾病的影響下，長輩仍然可以藉由日常活動的重新安排，建立參與活動的習性，以保持最大可能的獨立功能並面對調適失智症帶來之困擾。

小孩子特別的睡眠問題

大部分的小朋友的睡眠都相當好，但是不代表小朋友沒有睡眠問題。小朋友沒睡好，也會讓爸爸媽媽跟著沒睡好。今天就先了解這幾種小朋友特有的睡眠問題吧！

嬰兒猝死症候群

依依是個新手媽媽。她媽媽給她一本寶寶照顧的書，在她生產之前，這本書已經徹底被她讀過。其中有一章節是關於新生兒睡眠呼吸中止。嬰兒猝死症候群通常發生在一歲以前，大部份是四個月大以前。目前原因還不清楚。她很擔心她的寶寶會發生這樣的情形，所以在寶寶一個月大打預防針的時候，她提出了幾個問題

1. 她聽到關於寶寶睡眠的姿勢有不一樣的說法：有人說要左側躺才能減少上呼吸道阻塞；有人說要讓寶寶面朝肚子，這樣才不會嗆到；有人說要平躺睡，這樣才可以減少嬰兒猝死症候群；有人說這些跟睡眠姿勢無關。到底寶寶應該怎樣睡才對？
   
其實讓寶寶仰臥睡覺就好了，仰臥可以減少發生這樣的情形，另外研究發現減少嬰兒暴露到二手菸的環境也有助於減少嬰兒猝死症候群。
2. 依依發現到她的寶寶有時候呼吸會停止約兩三秒，那時候寶寶的胸口和肚子都沒有動靜，她很擔心寶寶會死於嬰兒猝死症候群。

事實上，新生兒還滿常會有短暫停止呼吸的狀況，通常是因為他們的神經系統還沒有發育完全。如果呼吸暫停的時間沒有超過20秒，寶寶沒有臉色蒼白、發紺變紫或黑、沒有變得軟趴趴或心跳太慢，都是正常的，不用太緊張。

依依很擔心嬰兒猝死症候群，她問說是不是回家裝個監控器比較放心？

目前研究資料並沒有支持密集監控就可以減少嬰兒猝死症候群，所以並不建議。

那平躺睡覺有什麼缺點嗎？

因為新生兒骨頭還很軟，一直平躺的話，會把後腦的骨頭壓得比較扁。這個情形可以藉有增加一些俯臥時間，在清醒的有大人監督的情況下趴在肚子上鍛鍊頭頸部的肌肉。 嬰兒呼吸中止 (infant apnea)，正式名稱是原發性嬰兒睡眠呼吸中止，定義為早產兒受孕後週數小於37週或是新生兒受孕後週數大於37週，出現明顯呼吸中止。明顯呼吸中止是指停止呼吸二十秒以上，或是有合併缺氧或心跳過慢。處理方式包括睡眠生理檢查、氧氣、氣喘治療等等，根據其他不同症狀而定。需要和新生兒正常的呼吸暫停鑑別。

先天性中樞性換氣不足症候群

這個週末，偉偉沒有上班，他剛剛把他三個月大的兒子放到嬰兒床睡覺，然後他也去睡午覺了。睡醒後，他起來查看卻發現他兒子沒有呼吸，全身變藍色、軟趴趴的。偉偉嚇到了趕緊叫救護車。經過他用力的搖晃與大聲呼換幾分鐘之後，他兒子醒過來，開始大哭，逐漸恢復血色和肌肉力量。救護人員五分鐘後到了偉偉家，一般檢查與心電圖都是正常，除了肚子比較脹。偉偉帶著兒子搭救護車到醫院急診室檢查。在急診室，偉偉兒子肚子很脹很鼓，血氧大約 94% 比正常人低了一些，動脈血檢查發現 PO2 82mmHg (正常應該要 90mmHg 以上), PCO2 51mmHg (正常應該小於 50 mmHg)。因為同時有肚子脹的問題，這個可能是先天性巨結腸症 (Hirschsprung disease) 的表現，而有約一兩成先天性中樞性換氣不足症候群的病人會有這樣的狀況。因此醫師建議安排住院檢查治療。

先天性中樞性換氣不足症候群造成的呼吸短淺通常出生時就有，但是可能要到發生過呼吸中止或是有其他嚴重併發症或其他事件導致死掉的情況才被注意到。大約有九成的病人有 PHOX2B 基因的突變，這些人通常需要呼吸器幫忙呼吸。

兒童行為性失眠

曉明跟筱華有個一歲的女兒──鈴鈴。玲玲從出生之後就睡得不好，甚至沒辦法單獨入睡。鈴鈴約四個月大開始跟曉明和筱華睡，因為她的哭鬧影響到曉明跟筱華的睡眠。每次想要讓鈴鈴一個人睡嬰兒床，她都會害怕大哭，但是相反的，一到曉明跟筱華的床，玲玲很快就睡著了。一旦入睡，晚上任何時間都可能醒過來大哭呈現混亂狀態，睡覺時也一直動來動去。因為鈴鈴的睡眠問題，曉明跟筱華整晚都沒有辦法好好睡。玲玲身體檢查也沒有異常，白天的時候也不會嗜睡。曉明跟筱華家族裡都沒有相關睡眠的問題。

鈴鈴的狀況稱做兒童行為性失眠，屬於入睡相關的那一型。典型症狀開始於大約四個月大，小朋友會依賴特殊的刺激、物品或是設置才能夠入睡，或是從醒來再睡回去，如果沒有這些條件，入睡便會出現困難。幼兒可能需要依賴父母搖擺或是一旁服待才可以入睡；年齡較大的兒童，可能需要觀看電視或父母存在才能睡著。除了這種，另外還有睡眠規範型，以及混合型。睡眠規範型的小朋友會使用各種策略來避免上床睡覺，比如要上廁所或是要再多聽一個故事，這個情況是來自父母或是照顧者不合適的規範，通常發生的年紀比入睡相關型來的晚。如果小朋友有兒童行為性失眠，最好接受行為治療。

內頸動脈狹窄

五十八歲的阿美平常在電子工廠當作業員，雖然早已知有高血壓、糖尿病的情形，但是她一直沒有吃藥，總是認為飲食控制就可以。某天早上，她四點起床尿尿，之後因為時間還早，就回去床上睡覺。然而，六點半醒來時卻發現自己講話講不清楚，右手右腳無力。她趕緊叫醒家人，讓家人送她到急診室。急診醫師看過後跟她說，她中風，讓她去做電腦斷層掃描檢查，並照會神經科醫師。神經科醫師來評估之後告訴她，她這是中度的急性腦中風，可以打血栓溶解藥物來打通血管。於是她接受藥物治療，同時進一步做打顯影劑的電腦斷層檢查。做完檢查，家人發現她不會講話，手腳力氣變得更差。因為打血栓溶解藥物有出血的風險，她又做了一次不打顯影劑的電腦斷層確認沒有出血的情形。因為症狀變嚴重，她入住加護病房觀察，還好之後情況有逐漸好轉。住院第五天，追蹤的腦部核磁共振顯示在左側前大腦動脈與中大腦動脈灌流的區域有梗塞的情形，另外模擬血管檢查發現左側內頸動脈有狹窄，推測可能是因為內頸動脈斑塊破裂，沿著血管阻塞前大腦動脈和中大腦動脈造成這次的症狀。於是她進一步接受血管攝影檢查，評估頸動脈支架放置的可能。

像阿美這樣因為頸動脈狹窄的情況，最早是1905年被發現會造成中風。然而一直要到1950年代才開始有人嘗試藉由動脈內膜切除術的方式打通頸動脈。1980年代，人們才開始研究動脈內膜切除術是否真的能夠減少中風發生。第一篇臨床試驗是 NASCET ，收錄120天內因為頸動脈狹窄有暫時性腦缺血或是小中風的病人，隨機分成兩組，一組接受藥物治療，一組除了藥物治療再加做動脈內膜切除術。試驗一共收了六百多人，追蹤兩年半，發現有接受動脈內膜切除術的那組人再中風或甚至死亡的比例都比較低。

之後歐洲也做了一個類似的研究， ECST 發現頸動脈嚴重狹窄的病人接受動脈內膜切除術的預後比較好，但是如果狹窄嚴重程度比較輕的話則沒有統計上顯著意義。之後陸陸續續有幾篇研究，都顯示動脈內膜切除術可以有效的減少頸動脈嚴重狹窄的病人再中風的風險。狹窄如果只有中等 (50~69%)還是有好處，但是好處沒有那麼大；而狹窄不到30%接受動脈內膜切除術的話甚至有害。

2000年開始支架技術逐漸發展起來，於是開始有人選擇不手術而是放置支架。那究竟是傳統動脈內膜切除術好還是放置頸動脈支架好呢？最早1998年的研究顯示放頸動脈支架不好，但是隨著技術進步，之後的研究顯示長期追蹤下來，兩著是沒有差別的。然而，那些人要接受動脈內膜切除術，那些人接受頸動脈支架呢？研究顯示，年紀越大，動脈內膜切除術會比較好，因為放置頸動脈支架的術前中風風險高。另外，如果是兩周內有症狀、嚴重血管鈣化的話，也是建議動脈內膜切除術。放置頸動脈支架的好處是比較不會傷到腦神經，比較少有心肌梗塞，之前頸部有接受放射治療的也比較不受影響。

2017年歐洲的指引建議有症狀的頸動脈狹窄的治療流程如下：

對於有症狀嚴重狹窄的頸動脈，去通血管看來是大家的共識。那什麼時候去通比較好呢？根據 NASCET 和 ECST 的資料分析，似乎越早治療越好。

在2014年的指引中甚至提到建議這樣的病人在兩周內接受血管重建的治療。然而，在2012年Stroke期刊中發表，兩天內接受血管重建的話中風或是死亡的風險比較高。

2015年的資料也顯示，兩天之內接受血管重建的風險高，但是一周或是兩周內做風險則差不多。雖然目前到底怎樣的時機去做血管重建還沒有一定的說法，不過，根據以上的資料，也許兩到七天是個合理的範圍。

參考資料：

• N Engl J Med. 1991;325(7):445.
• Lancet 1991; 337:1235.
• Lancet. 2003;361(9352):107.
• Lancet. 2016 Mar 26;387(10025):1305-11.
• Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157
• Lancet 2004; 363: 915–24
• Stroke. 2012;43:1331-1335.
• Stroke. 2015;46:3423-3436.

關於唱歌的神經學

  從古至今，唱歌是人類一種用來表達自我的重要方式。究竟我們是如何擁有唱歌的能力的呢？究竟動人的旋律是如何產生的？以下讓我們看下去。

  首先，跟我們講話最相關的器官是聲帶，我們是藉由氣體通過聲帶的時候產生震動而發出濁音的。聲帶 (vocal cord) 位在喉部，氣管的上端。從外表看大約是在甲狀軟骨後面的地方，差不多是喉結後面。因為血管分布稀少，聲帶通常看起來是白色。它是兩片對稱的膜狀結構，男性約 23mm，女性約 17mm。因為女性平均聲帶比較短，所以一般而言女性的聲音比較高。

  控制聲帶的變化分成四種：張開、閉合、縮短、拉緊。張開聲帶的是後環杓肌 (posterior cricoarytenoid muscle)。閉合聲帶的有外環杓肌 (lateral cricoarytenoid muscle) 和橫杓肌 (transverse arytenoid muscle)，其中橫杓肌 (transverse arytenoid muscle) 也會拉緊聲帶。縮短聲帶的是甲杓肌 (thyroarytenoid muscle)。拉緊聲帶的是環甲肌 (cricothyroid muscle)。這些肌肉都是由第十對腦神經(迷走神經， vagus nerve) 的分支控制的，其中除了環甲肌由迷走神經喉上支 (Superior laryngeal nerve) 控制之外，其他的都是由喉返神經 (recurrent laryngeal nerve) 控制。

  人體的感覺從身體各處經由感覺神經傳到大腦的初級感覺皮質，經過其他感覺皮質分析，並統合各種其他神經訊號，最後由運動皮質發出指令，傳到身體的各個肌肉，完成動作。而感覺與運動皮質由身體各部位對應到大腦的位置有特殊的分布，稱為 cortex homunculus 。越精細的動作需要越多的神經來管控，所佔的大腦皮質範圍越大。

  人類跟其他靈長類很不一樣的一點就是學會了很精細的控制音調的改變。以前認為這樣的變化是因為喉部的解剖構造的改變，但是近年來發現可能是因為演化上關於發聲的神經有所不同造成。一般推測是皮質對於控制喉部肌肉的功能變得更好，所以可以產生各種韻律，進而加速人類發展出語言。

  目前研究已經發現兩個腦區跟喉部的運動有關。ventral laryngeal motor cortex (vLMC) 在 cortex homunculus 的底部，是其他靈長類管控喉部運動的中心。而另一個稱為 dorsal premotor region (dLMC) 的腦區也被發現可能是嘴唇和手的表徵。研究人員分析一般人在講話時不同腦區活化的程度，發現跟大腦雙側 dorsal premotor region (dLMC) 有關的是音高而不是喉部運動。這邊的神經控制短音調來表達強調句子中的特定的字詞。喉部皮質表徵控制清濁或是短音調來勾勒語調的部分被發現在其他不同的地方， dLMC 也負責控制歌唱的音調。最後，如果直接刺激 dLMC ，也會產生喉部的運動與不自主發生，代表 dLMC 在是大腦自主控制語調的腦區。

Reference: 10.1016/j.cell.2018.05.016

睡眠相關的精神疾患

案例一

王先生有嚴重失眠的情形，不僅睡不著還容易醒來，有時候半夜醒來會驚覺全身被汗水浸透。太太表示他有時候會醒著揮舞雙手。他說他要睡覺時沒有辦法關掉他的心智。他的工作是一個外交官，在世界很多有危險的地方工作。他從1993年開始失眠，那時候盧安達內戰，他開始他的工作。有幾次白天時，他會看到或聽到一些他知道那些不存在的東西，但這件事沒有造成他的困擾。

這是個典型創傷後症候群的表現。患者通常曾經歷或目睹一些嚴重創傷事件。有些人還會有幻覺，或是覺得自己靈魂飄出來的感覺。他們會反覆的被那個創傷事件相關的夢所影響，變得急躁，容易暴怒，也容易被驚嚇。通常他們很難睡著，也很難維持睡眠，就算睡著了，也很容易被那個創傷事件相關的噩夢給驚醒，有些人甚至會陷入恐慌狀態。如果做睡眠生理檢查會發現它麼的 REM 睡眠變得比較密集且時間較短呈片段狀。

治療必須考慮患著有沒有合併其他疾病，針對個別病患的情形下去治療。通常常見會合併憂鬱與焦慮疾患、睡眠呼吸中止、酒精藥物濫用。藥物治療的部分可能會使用抗憂鬱的藥物。其中特別要注意的是有些會增加體重，比如說 mirtazapine (Remeron)，它是個 alpha2A, 5HT-2, 5HT-3 的結抗劑，有抗憂鬱的作用，它曾經被用來治療睡眠呼吸中止，但是因為會增加體重，反而會惡化睡眠呼吸中止症。另外也有想睡覺的副作用。另外，Prozacin是中樞神經的 alpha1 拮抗劑，除了降血壓作用外，有研究發現可以減少這些戰爭相關創傷後症候群的作惡夢跟睡眠的問題。除了藥物治療，同時必須加上心理治療與認知行為治療才會有比較好的效果。

案例二

四十五歲的陳女士有很強的家族憂鬱症病史，五年來她有嚴重的憂鬱情形。白天容易覺得疲倦，沒有精神。她的 BMI 高達42。她曾經接受過心理治療，但是沒有用。她在 Epworth 嗜睡量表上的分數是 13/24。她單身，不知道睡覺時會不會打呼。因為睡眠問題，她被精神科醫師轉到睡眠中心評估是否需要加上安眠藥。陳女士認為，只要她失眠的狀況改善，她憂鬱的情形也會進步。

因為她有嗜睡的情況，加上肥胖，在 Berlin Questionnaire (柏林睡眠呼吸中止症檢測表) 的得分是2，屬於睡眠呼吸中止症的高風險族群。因此，醫師幫她安排呼吸睡眠檢查。

睡眠檢查：
睡眠的部分：sleep latency (睡眠遲滯期) 30 分鐘； arousal index (覺醒係數) 每小時15；slow wave sleep (慢波睡眠)占全部睡眠的0%；REM 睡眠占全部睡眠的15%；REM sleep latency (快速眼動睡眠潛時) 180 分鐘
呼吸的部分：Apnea-Hypopnea Index (睡眠窒息指數) 6；Apnea-Hypopnea Index (睡眠窒息指數) 是 25。

根據這個睡眠檢查的報告，陳女士患有睡眠呼吸中止的問題。雖然說整體的 Apnea-Hypopnea Index 在正常範圍內，但是她的 REM 睡眠時的 Apnea-Hypopnea Index 明顯增加。因此，關於她失眠的狀況，應該先考慮使用 CPAP 治療睡眠呼吸中止的問題，再來考慮是否需要增加安眠藥。
憂鬱症患者常常會睡不著，難維持睡眠，也會很早醒來。整個睡眠時間短，而且靜不下來，會做惡夢，睡醒不會有一天重新開始的感覺。如果憂鬱症的病人做睡眠檢查會發現整體上 sleep latency 比較長，但是 REM sleep latency 會比較短，但是 REM sleep latency 比較短不能拿來診斷憂鬱症。其他可能會有的發現包括：慢波變少、REM 睡眠的比例增加。

藥物治療方面可以分成第一代抗憂鬱劑與第二代抗憂鬱劑，都可以抑制 REM 睡眠。
第一代抗憂鬱劑包括三環及異環抗憂鬱劑（tricyclic and tetra/heterocyclic antidepressants, TCA）與單胺氧化酵素抑制酶（monoamine oxidase inhibitors, MAOI）可以非專一性的抑制神經突觸之間的神經傳導物質的代謝。其中 TCA 中除了 protriptyline 皆有鎮定效果，而 MAOI 大部分則會造成失眠。

相對於第一代是非專一性的作用，第二代抗憂鬱劑則是選擇性的作用在某些特定的受體上，包括選擇性血清素回收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)、選擇性血清素與正腎上腺素回收抑制劑 (Selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SSNRI)。不論 SSRI 或 SSNRI 都會有失眠副作用。另外， SSRI 可以抑制 REM 睡眠，可能會造成 NREM 時眼球慢慢地運動。

其他抗憂鬱的藥物，這邊就暫時不細細描述。

案例三

24 歲超重的王小姐因為白天無法維持清醒被轉診到睡眠中心。她說她整晚都醒著抽菸、喝咖啡，而且覺得急躁易怒。躺在床上總是會有聲音告訴她要幹嘛。快睡著的時候會有很清晰的夢，所以她不確定她那時候有沒有睡著。

這是一個思覺失調 (schizophrenia)症患者的症狀，跟猝睡症患者很像，都會有幻覺，但是思覺失調症患者的幻覺會不只一種感官上的幻覺，而睡覺前的幻覺則是睡眠疾患相關的幻覺。思覺失調症患者的幻覺產生是因為他們對於真實或是夢境無法區分。除了幻覺之外，思覺失調症患者容易有錯覺，思考也比較沒有組織。晚上可能會有嚴重的失眠。睡眠生理檢查會發現他們的睡眠效率很低、漫波會減少、一半以上的病人會有 REM sleep latency 減少、很多人會同時合併睡眠呼吸中止。

治療必須使用抗精神病藥物。不論典型或非典型抗精神病藥物都會減少 sleep latency ，改善整體睡眠時間，增加睡眠效率，但是對於 REM 或是睡眠慢波的影響則不一定。其中 clozapine 會減少睡眠慢波，而 respiridone 和 olanzapine 會增加睡眠慢波。