短暫性全面腦失憶

今天來介紹一個很特別的疾病：短暫性全面腦失憶 (Transient global amnesia, TGA)

六十六歲王先生，有高血壓，每天固定吃藥控制，沒有不良嗜好，從工廠退休之後過著閒雲野鶴的生活。每天早上到公園運動散步，中午和朋友喝茶聊天，下午回家陪國小的孫子做作業，晚上和妻子看電視。就在某一天晚上，他一如往常，拿了他的衣服去洗澡。他出來之後，在浴室門口呆呆的站著，問太太他的房間在哪裡。太太一開始以為他在開玩笑，怎麼洗個澡就不知道自己的房間了。太太笑著要他別鬧了，趕緊回去穿好衣服。只見他困惑的問為什麼他要穿衣服。太太以為他還在開玩笑，拿來血壓計給他，幫他系上壓脈帶，提醒他量完晚上的血壓要記得吃血壓藥。之後太太就先離開去廚房忙，過了好一陣子，太太發現他怎麼都沒有什麼反應，問他血壓多少。他回答說他還沒有量，現在要量血壓嗎？這時候才驚覺，他是真的有異常，趕緊叫家人們過來看究竟怎麼了。 家人他都還認得，但是他的記憶似乎撐不到一分鐘，前一分鐘講的事情，轉頭他就忘記了。他甚至也想不起來早上是跟哪個朋友聊天，前一天的聚餐出遊情形。家人和他都很緊張，不知道發生什麼事了，只好趕快帶他到急診室。 

在急診室，醫生檢查發現除了短期記憶非常差，並沒有其他的異常。頭部電腦斷層看起來也沒有什麼出血或是腫瘤的情形。進一步做了核磁共振掃描也沒有發現腦梗塞。隔天他做了腦波的檢查，也沒有發現不正常放電。在急診室這樣折騰了半天之後，他的記憶能力又恢復正常，但是他還是想不清楚到底發生什麼事，依稀只記得一些零碎的片段，時間就像是被偷走一樣一片空白，彷彿是做了一個夢一樣。 

這樣的描述是個典型的短暫性全面腦失憶。這個病好發在中老年人。病患會忽然徹底失去記憶，不記得當下正在做的事情，也會忘記幾天前、幾周前、或是幾年前的事情。但是他們會知道自己是誰，也認得親友，其他認知功能沒有受到影響。症狀通常幾小時之後會恢復，但是發作的其間可能會遺留一片空白的時間。有 15~30% 的病人會再次發生，但是只有不到 3% 的病人一輩子發作超過三次。有些人在激烈運動 (包含性行為)、情緒激動、突然泡到冷水或熱水、或是輕微頭部外傷會誘發。目前關於這個疾病的病因不明。有三種說法試圖解釋這樣的一個狀況。

第一種解釋認為其實這是一種癲癇發作的表現。然而，臨床上病人發作期間或是發作之後，都沒有發現有相對應的腦波異常。另外，是短暫性的癲癇造成失憶，通常症狀不會超過一個小時，腦波上面會有發作中或是發作後的表現，很容易復發，但是可以用抗癲癇藥物治療。

第二種解釋認為這是短暫缺血性中風的一種表現，影響到 inferomedial temporal lobe, cingulate gyrus 或是 retrosplenial corpus callosum。因為觀察到短暫性全面腦失憶發作的時候視丘或顳葉的血流會下降，有人認為這樣算是缺血的表現，但是也有人認為可能是因為神經功能變差造成。研究發現，很多短暫性全面腦失憶的病患的內頸靜脈的瓣膜關得不好，有人認為這導致他們在做類似 valsalva 的動作時腦血流滯留。然而因為靜脈瓣膜關不好而產生腦部血流滯留的情況，並沒有在臨床病人身上看到，而且也無法解釋症狀持續幾個小時才回復或是復發的比例很低。此外，比較中風和短暫性全面腦失憶的危險因子，發現有較多的中風危險因子並不會增加短暫性全面腦失憶的風險，而且短暫性全面腦失憶也不會增加中風的風險。至於短暫性全面腦失憶跟瓣膜性疾病或是軟圓孔閉鎖不全之間的關係，目前的研究結果並不一致。

第三種說法認為是一種偏頭痛，頭痛的皮質傳播抑制 (cortical spreading) 影響到海馬迴而造成失憶的情形。但是頭痛常常會復發，有時一次接著一次發作，而短暫性全面腦失憶很少復發。

雖然說目前對於這樣一個特別的疾病沒有很好的解釋，還好通常很少會再發生。有時候，人生有某些事情很想忘記，不知是否可以誘發這樣的疾病來忘掉這些事呢？

遇到突然失憶的病人，除了問清楚到底怎樣失憶，做詳細的檢查，還要做腦波以及影像檢查，排除其他像是癲癇、中風或是腦腫瘤，才可以下這個診斷喔。

Anterior Interosseous Syndrome

Anterior Interosseous Nerve 是 median nerve 的一個純運動神經分支，又稱作 Kiloh-Nevin syndrome。
病因通常是因為外傷骨折、纖維組織、flexor pollicis longus 有副頭壓迫神經、脊椎手術時長時間趴著、血管異常、腫瘤轉移到手臂、Parsonage-Turner syndrome。曾經有報導過 CMV 感染造成雙側 AIN。

臨床表現：
1. 上手臂或手臂鈍鈍的疼痛，持續幾小時到幾天。因為手腕的一些感覺神經會走在一起，常常一起傷到
2. 前臂 pronator 會比較無力，AIN 很少支配 pronator teres 。
3. 拇指、食指、中指的最後一節屈曲無力
4. 沒辦法用拇指和中指捏出一個圓圈

5. 感覺是正常的。

** Pseudoanterior interosseous nerve syndrome
臨床表現和 Anterior Interosseous syndrome 一樣，但是影響到 median nerve 更近端的肌肉 (像是 pronator teres 或是 flexor carpi radialis) 或是更近端的感覺神經 (像是食指和拇指的感覺)

中毒症候群

一般毒物藥物中毒可以分成五種中毒症候群，主要由生命徵象和器官表徵區分。大部分的中毒其實都沒有解藥，只能以支持療法等藥物毒物代謝掉，所以最好的治療就是不要碰這些東西。

交感神經症候群：安非他命、K他命、古柯鹼、一些新型的毒品。會心跳加快、血壓上升、體溫上升、思考跳躍、躁動、瞳孔放大、流汗、可能會抽搐、肌腱反射增強。對於這種病患的躁動，建議使用 BZD 來控制，不建議使用 haloperidol 或是 droperidol ，因為會降低抽搐的閾值、增加高體溫的風險、延長心肌 QT傳導。萬一病患還是發生抽搐的狀況，治療一般還是用 BZD 或 barbiturates。如果鎮定後還是血壓高，應該使用短效的血壓藥來控制血壓。

抗膽鹼症候群：像是三環抗憂鬱藥、atropine、抗組織胺、大花曼陀羅、抗精神病藥物......。病患體溫會上升、心跳會加快、腸蠕動下降、皮膚是乾的。一般採支持療法，如果心跳快速造成血行動力學不穩、抽搐停不下來或是嚴重精神病狀態，可以用 physostigmine 0.5~1mg 每10~15分鐘重複使用。
    Hot as a desert Mad as a hatter
    Dry as a bone
    Blind as a bat
    Red as a beet 

膽鹼過多症候群：一些有機磷殺蟲劑、神經毒素等等的。表現為心跳不變或是變慢、呼吸變快、瞳孔變小、全身出水〈流汗、流淚、流鼻水、小便多、拉肚子〉、腸蠕動加快
    Salivation
    Lacrimation
    Urination
    Gasterointestinal
    Emesis 

安眠鎮靜症候群：像喝醉酒一樣，會影響中樞神經GABA的調節，造成呼吸、心跳、血壓都被抑制、神智不清、腸蠕動下降。
鴉片藥物中毒：海洛因等等。會嗜睡、呼吸、心跳、血壓都被抑制、瞳孔一般是變小但是到了嚴重中毒末期可能會擴張、腸蠕動下降。Naloxone 可以做為解毒劑，通常每次打100mcg每分鐘打一次，如果強烈懷疑是鴉片類藥物中毒最高可以打到 10mg 直到醒過來後持續以2/3的劑量維持呼吸。

抗精神病藥物惡性症候群：二到十天前使用抗精神病藥物造成的，症狀通常一到三天內逐漸產生，會發燒，意識改變，全身僵硬，自主神經失調。
    Fever

    Alerter mental status

    Leukocytosis

    Tremor

    Elevated CK

    Rigidity

血清素症候群：使用抗憂鬱藥物一天內發生，意識改變，發燒，噁心嘔吐拉肚子，反射增強，肌躍症狀，僵硬，咬牙。用 Cyproheptadine治療。

血清症候群

神經科是個相對緩慢的疾病，也就是說急症 (不處理很快會死人的病) 不多。聽說這是不少神經科醫師選擇走上這條路的原因之一。而血清素症候群 (Serotonin syndrome) 是其中一個。

就字面上的理解，血清素症候群就是血清素太多造成的表現。血清素為什麼會太多咧？不就是吃進去或是打進去造成的嘛！因為是吃進去或打進去造成的，所以任何年紀只要有用到相關的藥物都有可能發生。

今天的主題是怎麼診斷這個病以及那些藥物會造成這樣的狀況。

典型的血清素症候群有三個方面的異常：意識狀態 、自主神經系統、以及神經肌肉。

意識狀態：意識混亂、躁動、焦慮、靜不下來

自主神經系統：體溫高、心跳快、心律不整、血壓高、瞳孔放大、流汗、流淚、拉肚子

神經肌肉系統：抽蓄、反射增強、肌肉僵直、顫抖、協調性差

阿記不住怎麼辦？想像一個嗑藥的傢伙：交感興奮，昏昏沉沉的、動來動去、一點點刺激動作反應就很大。阿好像很多嗑藥的描述都這樣齁？不過，還是要排除代謝性問題、感染、中毒、惡性高熱、抗精神病藥物惡性症候群。專家們訂了個準則 Hunter Criteria：病人至少服用一種血清素作用的藥物，以及以下六個症狀之一：

1. 自發性抽筋

2. 誘發性抽筋合併焦慮不安或冒汗

3. 眼球陣攣合併焦慮不安或冒汗

4. 震顫和過度反射

5. 肌張力亢進

6. 體溫高於攝氏38度額並眼球陣攣或誘發性抽筋

接下來要說說，所以到底哪些東西會造成這樣的狀況。

要記住血清素這東西是人體合成的，原料是色氨酸 (tryptophan, W)。那些東西是色氨酸含量高的呢，其實很多食物都有，像是巧克力，燕麥，乾棗，牛奶，奶酪，紅肉，蛋，魚，家禽 (特別是火雞) ，芝麻，鷹嘴豆，葵花籽，南瓜籽，香蕉和花生中特別豐富。 但會吃到過量通常是萃取做成保健食品，通常都是說顧腦安眠的東西。

因為血清素本身對於情緒有幫助，所以很多憂鬱症的藥物都是透過影響中樞神經血清素來達到療效的

減少血清素代謝的是 MAOI，像是帕金森氏症用的 selegiline (Parkryl)

減少血清素再吸收的藥物，TCA、SNRI、SSRI fluoxetine (Prozac) 、 Tramodol 、Demerol 、Medicaon Regrow、 Ondansetron 
增加血清素釋放的中樞神經刺激物 (就是可以當毒品的？)古柯鹼、安非他命、LSD 等等，另外還有 triptans 、ergot alkaloid 、fentanyl

刺激血清素受體的 Demerol 、鋰鹽、buspirone

PGY-泌尿科

話說這是個大五見習兩周後我就沒有接觸到的科。印象只剩下某學長說這是個像海底隧道探險的科。除了打石頭像打電動，BPH harnalidge，還有常常要掃膀胱。其他的印象大概跟共筆一起被回收了。
這個月體會到原來醫院裡面也有淡季和旺季之分。十一月算是泌尿科的淡季，因為這個季節，大家不會忘記喝水，所以也就比較不會長石頭。因為是淡季，所以其實很多時間不是臨床工作上。
印象深刻病人在膀胱內養了一個幾十年超大的石頭。石頭拿出來後發現長期刺激長出了癌症。想起外科第一天值班，遇到病人血尿要 irrigation，但是憑著我空空的腦袋，只知道二線的學長剛好是泌尿科的。沒想到被嗆實習沒遇過，哪間學校阿。我是真的沒遇過，因為我實習根本沒有去過泌尿科，我以為畢業之後，學校什麼的那些已經成為過去式了的說。
阿，不過也是有遇到熱心教學的學長，聽說是39號，到現在每年都還回去 N 代聚，突然有點想念直屬們。

每個月還是要有點收穫，所以就算泌尿科，也報了一篇以非侵入性方式刺激尿尿順暢的文獻。

止痛藥 Pain killers

止痛藥種類
    Acetaminophen
    NSAID
        ibuprofen
        postan
        Keto
        cere-xib
    Weak opioid
        codeine 200mg PO=10mg IV morphine, 30mg/tab, IV =0.5 PO, 
        tramadol
        Bain
    Strong opioid
        morphine, IV=0.33PO
        oxycodone 20mg PO=10mg IV morphine
        hydromorphone 7.5mg PO= 10mg IV morphine
        fentanyl 0.1mg IV= 10mg IV morphine

追加劑量為 1/6 (5~15%) 一天的劑量。
增加劑量：突發性給藥的次數大於3次/天，或給藥超過高峰效應時間，但疼痛仍未改善。
1）過去24小時內給藥總劑量 + 突發性給藥總劑量。
2）過去24小時內給藥總劑量 +「總日劑量」的30-50%。

2015年一月，The Lancet Neurology針對神經痛藥物治療的系統性回顧和統合分析建議：
第一線使用藥物為：gabapentin, pregabalin, duloxetine, venlafaxine, (TCA: tricyclic antidepressants, imipramine)。
二線用藥為 lidocaine patches, tramadol。
三線用藥為鴉片類止痛藥物 (Opioids, morphine)。

建議劑量：
– pregabalin為 75-150 mg BID (1-2 cap BID, Max 600 mg/day，核准適應症：帶狀疱疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛)。
– duloxetine為 60 mg QD (2 cap QD，核准適應症：糖尿病週邊神經痛)。
– venlafaxine為 37.5-112.5 mg QD-BID (1-3 cap QD-BID，非核准適應症使用 off-label use)。
– imipramine為 50-150 mg/day (5-15 tab/day 一次或兩次使用，非核准適應症使用)。
– lidocaine的貼片劑型為限每日最大劑量為 3片，且日劑量超過 2片時，需於病歷記載理由 (核准適應症：皰疹後神經痛)。
– tramadol為 100-300 mg QD (1 tab QD, 200 mg MR 持續性藥效錠)
– morphine為 10-30 mg Q4H PRN (1-3 tab Q4H PRN)，緩釋劑型 60-180 mg QD (1-3 cap QD) 劑量隨疼痛控制情形及副作用調整。

副作用：
– pregabalin為頭暈 (9-43%), 嗜睡 (10-28%), 水腫 (5-12%), 食慾增加 (5%), 體重增加 (3.3-12%)等。
– duloxetine為噁心 (24%), 嗜睡 (10%), 便秘 (10%)等。
– venlafaxine為頭暈 (11-23.9%), 口乾 (12-22%), 噁心 (21-58%), 食慾減低 (8-22%), 嗜睡 (14-26%), 便秘 (8-15%)等。
– imipramine為頭暈, 口乾, 便秘等。
– lidocaine的貼片劑型為局部刺激 (紅腫、水泡、搔癢)等。
– tramadol為噁心, 頭暈, 嗜睡, 搔癢, 便秘, 口乾等。
– morphine為心跳徐緩, 低血壓, 嗜睡, 口乾, 便秘, 呼吸困難、幻覺, 噁心, 嘔吐, 搔癢, 依賴性等。

熱痙攣

新手爸媽常常會被寶寶嚇到。不論是寶寶第一次說話、第一次站立、第一次生病......總是令新手爸媽不知如何是好。而當寶貝剛剛還玩的好好的，突然雙眼上吊、四肢抽搐、不斷抖動，很多人都會嚇傻了吧。

熱痙攣好發在六個月到五歲，很少超過六歲，一歲半最容易。一般二三十個小孩有一個會有過類似經驗，男生比較多。家族遺傳性很大，有家族史的是沒有的兩倍，而父母之一有熱痙攣病史的小孩的風險是一般的三到四倍。

單純的熱痙攣本身並不會有後遺症，不會變笨也不會造成癲癇。但是有三分之一的機會復發，而且如果第一次是一歲以前發作，有一半的機會一年內會復發。然而，引起熱痙攣的原因是需要查明的。最常見原因是病毒引起上呼吸道感染、玫瑰疹、中耳炎。泌尿道感染、急性腸胃炎、打疫苗也有可能。其他會引起發燒和痙攣的原因包括腦膜炎、電解質異常、雷氏症侯群、等等則必須由醫師排除。另外，雖然單純熱痙攣不會造成癲癇，但是本身有癲癇的患者，癲癇會在發燒時被誘發，必須小心分辨。

所以，爸媽要注意，寶貝如果發生熱痙攣時
1. 把寶寶放在平坦沒有雜物的地方，避免滑落或撞到
2. 如果有嘔吐要擺出復甦姿勢：頭轉向側面，清除嘔吐物，避免嗆到
3. 量體溫，發燒要塞屁屁退燒。
4. 注意呼吸心跳，有沒有不對稱肢體抽搐，紀錄抽搐時間。不對稱抽搐、持續抽搐十多分鐘不停或塞屁屁後半小時沒有退燒跡象，要送醫。
5. 如果一直昏睡、嘔吐不停、頸部僵硬、持續頭痛、甚至有手麻腳麻，可能病情不單純，也要趕快送醫檢查，必要時除了抽血、驗尿、照X光，甚至需要抽脊髓液檢查。

通常熱痙攣會自己好，不需要藥物喔！重要的是確定不是其他危險的疾病，而且針對發燒的原因治療。