中風了？

中風是腦血管堵塞或破裂。一直以來都列在前十大死因之列。近年來醫療進步，直接因為中風死亡的人數開始下降，但是中風仍然造成嚴重的失能與照顧負擔。

中風112

什麼情況可能代表中風？目前有個 112 口訣可以幫助記憶：

1 張臉不對稱，嘴巴歪；
1側手腳無力，抬不起來；
2片嘴唇，說不清楚，不明白話。



除了上面提到的症狀，有些人的中風表現是頭暈、視力不清楚、手腳痲、手腳不協調。常常有病人問說我平常都好好地怎麼會突然這樣？對，就是中風才會突然這樣啊！如果是幾天或是幾周來慢慢產生這些症狀的，那還比較不像是中風咧。

中風了怎麼辦？

很多阿公阿罵平常兩個人生活，子女平常都在上班工作，一直到假日才回家。有時候老人家的症狀不一定能夠馬上被發現，就診的時候已經幾天手腳沒力。這時候怎麼辦？以現在的醫療技術是不能怎麼辦啊！只剩下復健這個選項，看看有沒有機會訓練還沒有死的，看看能不能增加生活功能。
這時候很多人會說，那血管壞掉有沒有辦法補救？
如果是破掉的話，沒有，畢竟目前也沒有任何血管內的技術可以把破洞的血管補起來，阿你要為了補血管而開刀切掉大腦也是很不切實際。出血性中風需要開刀的情況並不是補血管，而是開顱骨，讓血可以流出來而不要壓壞腦子。
那如果是血管塞住的情況呢？目前有治療可以打通血管。但是這個治療是有時效性的。想想看如果把血管比做公路，今天山崩造成道路嚴重阻塞，山上的人都已經因為沒有糧食餓死了，請問這時候把路打通可以幹嘛？中風沒有在第一時間內才打通血管，腦組織就會開始壞掉，如果說這時候忽然打通，這些壞掉組織產生出來的毒素可能還會影響到其他正常的腦。

那什麼時候可以做通血管的治療呢？當然是越早越好啊！一般而言是發作起三到四個半小時以內可以用藥物的方式把血栓溶解。但是也不是所有人都可以做這樣的治療，因為這個治療本身有造成出血的風險，如果身體狀況不好，或是有容易出血的體質，能不能用藥物治療是需要好好的評估的。有些人一開始是血管塞住，用了藥物之後反而變成血管破掉！在比較嚴重的病人，藥物可能沒有辦法打通血管，這時候會考慮直接從血管裡面把血栓拿出來。因為在血管裡面治療，弄破血管的風險也很高，所以必須確定腦子死掉的範圍還沒有很大，可以救活的還有很多，這樣才值得冒著血管破掉的風險去做這樣的治療。

上面提到的治療，都是有黃金時間的。時間內沒有辦法接受這些治療，之後在做這些治療不但對病患沒有幫助，還可能有害。所以，若是要治療中風，一定要在發現的當下趕緊送醫。阿如果真的不幸，上面提到的治療因為各種原因沒有辦法做到，那也別灰心。急性中風後的半年內，復健是最能看到成效的。只要好好地避免感染的併發症，認真努力的加強復健，還是有很大的機會會有臨床上的進步的。

預防中風
所謂預防勝於治療。那平常我們要怎樣預防中風呢？下集待續。

阿嬤你怎麼沒感覺？

相信很多人看過這個廣告，但今天不是來賣藥，而是要來說說糖尿病的周邊神經病變。

糖尿病很多人都聽過，但是周邊神經病變聽起來就是很拗口難懂的東西。痾，其實也不會太難懂，只是這個詞比較專業一點點。首先，周邊神經，就是相對於中樞神經的神經。啥米東西啦？簡單說就是除了腦子和脊隨之外的神經。嗯，還是不懂，沒關係，那其實就是一般想像手腳皮膚下面一條一條的神經。


好的，所以今天的主題是關於糖尿病會造成周邊神經有病這樣。

為什麼糖尿病會造成周邊神經有病？我們都知道，糖尿病，就是血糖高的一種病。過高的血糖會影響蛋白質功能表現、容易導致小動脈硬化，造成神經傳導變慢、血管堵塞神經缺養受損。


臨床上最常見的表現是像影片中的阿嬤那樣，感覺變差。但是也有一部分的人，表現出疼痛或是麻。因為感覺變得比較不好，所以病人容易受傷而不自知，導致傷口照顧不好容易感染，嚴重的甚至需要截肢才能保命。這些病人的感覺比較差，所以閉著眼睛站著可能也無法平衡，因此晚上不開燈的時候容易跌倒。

有糖尿病的人都會有這個情況嗎？那也不一定。但是血糖控制越差，糖尿病罹病的時間越久，就越容易有這樣的狀況產生。當然，其他產生心血管的危險因子、腎功能不好也是有可能增加神經痛病變的危險因子和嚴重程度。

怎麼知道有沒有這樣的情況？簡單測試就是看看對於東西的觸感是不是有變鈍、洗澡時冷熱水感覺有沒有異常。如果真的還是很擔心，可以做神經傳導檢查看神經的傳導有沒有問題。

已經神經變差了怎麼辦？阿因為神經長的慢，退化比較快，所以平常要花更多時間精神來保養。已經變差的話最重要的就是不要再繼續變差，所以血糖要更努力控制，除了飲食，必要時也要用上口服藥物或是胰島素。再來，要保護腳不要受傷，所以盡量要穿襪子，家裡地板雜物不要亂放，盡量開燈活動多注意腳步。

以上，希望看完這篇的你，可以學會一些關於糖尿病的周邊神經病變的知識，幫助阿嬤有感覺。

短暫性全面腦失憶

今天來介紹一個很特別的疾病：短暫性全面腦失憶 (Transient global amnesia, TGA)

六十六歲王先生，有高血壓，每天固定吃藥控制，沒有不良嗜好，從工廠退休之後過著閒雲野鶴的生活。每天早上到公園運動散步，中午和朋友喝茶聊天，下午回家陪國小的孫子做作業，晚上和妻子看電視。就在某一天晚上，他一如往常，拿了他的衣服去洗澡。他出來之後，在浴室門口呆呆的站著，問太太他的房間在哪裡。太太一開始以為他在開玩笑，怎麼洗個澡就不知道自己的房間了。太太笑著要他別鬧了，趕緊回去穿好衣服。只見他困惑的問為什麼他要穿衣服。太太以為他還在開玩笑，拿來血壓計給他，幫他系上壓脈帶，提醒他量完晚上的血壓要記得吃血壓藥。之後太太就先離開去廚房忙，過了好一陣子，太太發現他怎麼都沒有什麼反應，問他血壓多少。他回答說他還沒有量，現在要量血壓嗎？這時候才驚覺，他是真的有異常，趕緊叫家人們過來看究竟怎麼了。 家人他都還認得，但是他的記憶似乎撐不到一分鐘，前一分鐘講的事情，轉頭他就忘記了。他甚至也想不起來早上是跟哪個朋友聊天，前一天的聚餐出遊情形。家人和他都很緊張，不知道發生什麼事了，只好趕快帶他到急診室。 

在急診室，醫生檢查發現除了短期記憶非常差，並沒有其他的異常。頭部電腦斷層看起來也沒有什麼出血或是腫瘤的情形。進一步做了核磁共振掃描也沒有發現腦梗塞。隔天他做了腦波的檢查，也沒有發現不正常放電。在急診室這樣折騰了半天之後，他的記憶能力又恢復正常，但是他還是想不清楚到底發生什麼事，依稀只記得一些零碎的片段，時間就像是被偷走一樣一片空白，彷彿是做了一個夢一樣。 

這樣的描述是個典型的短暫性全面腦失憶。這個病好發在中老年人。病患會忽然徹底失去記憶，不記得當下正在做的事情，也會忘記幾天前、幾周前、或是幾年前的事情。但是他們會知道自己是誰，也認得親友，其他認知功能沒有受到影響。症狀通常幾小時之後會恢復，但是發作的其間可能會遺留一片空白的時間。有 15~30% 的病人會再次發生，但是只有不到 3% 的病人一輩子發作超過三次。有些人在激烈運動 (包含性行為)、情緒激動、突然泡到冷水或熱水、或是輕微頭部外傷會誘發。目前關於這個疾病的病因不明。有三種說法試圖解釋這樣的一個狀況。

第一種解釋認為其實這是一種癲癇發作的表現。然而，臨床上病人發作期間或是發作之後，都沒有發現有相對應的腦波異常。另外，是短暫性的癲癇造成失憶，通常症狀不會超過一個小時，腦波上面會有發作中或是發作後的表現，很容易復發，但是可以用抗癲癇藥物治療。

第二種解釋認為這是短暫缺血性中風的一種表現，影響到 inferomedial temporal lobe, cingulate gyrus 或是 retrosplenial corpus callosum。因為觀察到短暫性全面腦失憶發作的時候視丘或顳葉的血流會下降，有人認為這樣算是缺血的表現，但是也有人認為可能是因為神經功能變差造成。研究發現，很多短暫性全面腦失憶的病患的內頸靜脈的瓣膜關得不好，有人認為這導致他們在做類似 valsalva 的動作時腦血流滯留。然而因為靜脈瓣膜關不好而產生腦部血流滯留的情況，並沒有在臨床病人身上看到，而且也無法解釋症狀持續幾個小時才回復或是復發的比例很低。此外，比較中風和短暫性全面腦失憶的危險因子，發現有較多的中風危險因子並不會增加短暫性全面腦失憶的風險，而且短暫性全面腦失憶也不會增加中風的風險。至於短暫性全面腦失憶跟瓣膜性疾病或是軟圓孔閉鎖不全之間的關係，目前的研究結果並不一致。

第三種說法認為是一種偏頭痛，頭痛的皮質傳播抑制 (cortical spreading) 影響到海馬迴而造成失憶的情形。但是頭痛常常會復發，有時一次接著一次發作，而短暫性全面腦失憶很少復發。

雖然說目前對於這樣一個特別的疾病沒有很好的解釋，還好通常很少會再發生。有時候，人生有某些事情很想忘記，不知是否可以誘發這樣的疾病來忘掉這些事呢？

遇到突然失憶的病人，除了問清楚到底怎樣失憶，做詳細的檢查，還要做腦波以及影像檢查，排除其他像是癲癇、中風或是腦腫瘤，才可以下這個診斷喔。

Anterior Interosseous Syndrome

Anterior Interosseous Nerve 是 median nerve 的一個純運動神經分支，又稱作 Kiloh-Nevin syndrome。
病因通常是因為外傷骨折、纖維組織、flexor pollicis longus 有副頭壓迫神經、脊椎手術時長時間趴著、血管異常、腫瘤轉移到手臂、Parsonage-Turner syndrome。曾經有報導過 CMV 感染造成雙側 AIN。

臨床表現：
1. 上手臂或手臂鈍鈍的疼痛，持續幾小時到幾天。因為手腕的一些感覺神經會走在一起，常常一起傷到
2. 前臂 pronator 會比較無力，AIN 很少支配 pronator teres 。
3. 拇指、食指、中指的最後一節屈曲無力
4. 沒辦法用拇指和中指捏出一個圓圈

5. 感覺是正常的。

** Pseudoanterior interosseous nerve syndrome
臨床表現和 Anterior Interosseous syndrome 一樣，但是影響到 median nerve 更近端的肌肉 (像是 pronator teres 或是 flexor carpi radialis) 或是更近端的感覺神經 (像是食指和拇指的感覺)

中毒症候群

一般毒物藥物中毒可以分成五種中毒症候群，主要由生命徵象和器官表徵區分。大部分的中毒其實都沒有解藥，只能以支持療法等藥物毒物代謝掉，所以最好的治療就是不要碰這些東西。

交感神經症候群：安非他命、K他命、古柯鹼、一些新型的毒品。會心跳加快、血壓上升、體溫上升、思考跳躍、躁動、瞳孔放大、流汗、可能會抽搐、肌腱反射增強。對於這種病患的躁動，建議使用 BZD 來控制，不建議使用 haloperidol 或是 droperidol ，因為會降低抽搐的閾值、增加高體溫的風險、延長心肌 QT傳導。萬一病患還是發生抽搐的狀況，治療一般還是用 BZD 或 barbiturates。如果鎮定後還是血壓高，應該使用短效的血壓藥來控制血壓。

抗膽鹼症候群：像是三環抗憂鬱藥、atropine、抗組織胺、大花曼陀羅、抗精神病藥物......。病患體溫會上升、心跳會加快、腸蠕動下降、皮膚是乾的。一般採支持療法，如果心跳快速造成血行動力學不穩、抽搐停不下來或是嚴重精神病狀態，可以用 physostigmine 0.5~1mg 每10~15分鐘重複使用。
    Hot as a desert Mad as a hatter
    Dry as a bone
    Blind as a bat
    Red as a beet 

膽鹼過多症候群：一些有機磷殺蟲劑、神經毒素等等的。表現為心跳不變或是變慢、呼吸變快、瞳孔變小、全身出水〈流汗、流淚、流鼻水、小便多、拉肚子〉、腸蠕動加快
    Salivation
    Lacrimation
    Urination
    Gasterointestinal
    Emesis 

安眠鎮靜症候群：像喝醉酒一樣，會影響中樞神經GABA的調節，造成呼吸、心跳、血壓都被抑制、神智不清、腸蠕動下降。
鴉片藥物中毒：海洛因等等。會嗜睡、呼吸、心跳、血壓都被抑制、瞳孔一般是變小但是到了嚴重中毒末期可能會擴張、腸蠕動下降。Naloxone 可以做為解毒劑，通常每次打100mcg每分鐘打一次，如果強烈懷疑是鴉片類藥物中毒最高可以打到 10mg 直到醒過來後持續以2/3的劑量維持呼吸。

抗精神病藥物惡性症候群：二到十天前使用抗精神病藥物造成的，症狀通常一到三天內逐漸產生，會發燒，意識改變，全身僵硬，自主神經失調。
    Fever

    Alerter mental status

    Leukocytosis

    Tremor

    Elevated CK

    Rigidity

血清素症候群：使用抗憂鬱藥物一天內發生，意識改變，發燒，噁心嘔吐拉肚子，反射增強，肌躍症狀，僵硬，咬牙。用 Cyproheptadine治療。

血清症候群

神經科是個相對緩慢的疾病，也就是說急症 (不處理很快會死人的病) 不多。聽說這是不少神經科醫師選擇走上這條路的原因之一。而血清素症候群 (Serotonin syndrome) 是其中一個。

就字面上的理解，血清素症候群就是血清素太多造成的表現。血清素為什麼會太多咧？不就是吃進去或是打進去造成的嘛！因為是吃進去或打進去造成的，所以任何年紀只要有用到相關的藥物都有可能發生。

今天的主題是怎麼診斷這個病以及那些藥物會造成這樣的狀況。

典型的血清素症候群有三個方面的異常：意識狀態 、自主神經系統、以及神經肌肉。

意識狀態：意識混亂、躁動、焦慮、靜不下來

自主神經系統：體溫高、心跳快、心律不整、血壓高、瞳孔放大、流汗、流淚、拉肚子

神經肌肉系統：抽蓄、反射增強、肌肉僵直、顫抖、協調性差

阿記不住怎麼辦？想像一個嗑藥的傢伙：交感興奮，昏昏沉沉的、動來動去、一點點刺激動作反應就很大。阿好像很多嗑藥的描述都這樣齁？不過，還是要排除代謝性問題、感染、中毒、惡性高熱、抗精神病藥物惡性症候群。專家們訂了個準則 Hunter Criteria：病人至少服用一種血清素作用的藥物，以及以下六個症狀之一：

1. 自發性抽筋

2. 誘發性抽筋合併焦慮不安或冒汗

3. 眼球陣攣合併焦慮不安或冒汗

4. 震顫和過度反射

5. 肌張力亢進

6. 體溫高於攝氏38度額並眼球陣攣或誘發性抽筋

接下來要說說，所以到底哪些東西會造成這樣的狀況。

要記住血清素這東西是人體合成的，原料是色氨酸 (tryptophan, W)。那些東西是色氨酸含量高的呢，其實很多食物都有，像是巧克力，燕麥，乾棗，牛奶，奶酪，紅肉，蛋，魚，家禽 (特別是火雞) ，芝麻，鷹嘴豆，葵花籽，南瓜籽，香蕉和花生中特別豐富。 但會吃到過量通常是萃取做成保健食品，通常都是說顧腦安眠的東西。

因為血清素本身對於情緒有幫助，所以很多憂鬱症的藥物都是透過影響中樞神經血清素來達到療效的

減少血清素代謝的是 MAOI，像是帕金森氏症用的 selegiline (Parkryl)

減少血清素再吸收的藥物，TCA、SNRI、SSRI fluoxetine (Prozac) 、 Tramodol 、Demerol 、Medicaon Regrow、 Ondansetron 
增加血清素釋放的中樞神經刺激物 (就是可以當毒品的？)古柯鹼、安非他命、LSD 等等，另外還有 triptans 、ergot alkaloid 、fentanyl

刺激血清素受體的 Demerol 、鋰鹽、buspirone

PGY-泌尿科

話說這是個大五見習兩周後我就沒有接觸到的科。印象只剩下某學長說這是個像海底隧道探險的科。除了打石頭像打電動，BPH harnalidge，還有常常要掃膀胱。其他的印象大概跟共筆一起被回收了。
這個月體會到原來醫院裡面也有淡季和旺季之分。十一月算是泌尿科的淡季，因為這個季節，大家不會忘記喝水，所以也就比較不會長石頭。因為是淡季，所以其實很多時間不是臨床工作上。
印象深刻病人在膀胱內養了一個幾十年超大的石頭。石頭拿出來後發現長期刺激長出了癌症。想起外科第一天值班，遇到病人血尿要 irrigation，但是憑著我空空的腦袋，只知道二線的學長剛好是泌尿科的。沒想到被嗆實習沒遇過，哪間學校阿。我是真的沒遇過，因為我實習根本沒有去過泌尿科，我以為畢業之後，學校什麼的那些已經成為過去式了的說。
阿，不過也是有遇到熱心教學的學長，聽說是39號，到現在每年都還回去 N 代聚，突然有點想念直屬們。

每個月還是要有點收穫，所以就算泌尿科，也報了一篇以非侵入性方式刺激尿尿順暢的文獻。