Ataxia

Differential Diagnosis

Acquired 

    Vascular: stroke

    Infection: cerebellitis, EBV, HIV, syphilis, vaccine, CJD, Whipple

    Toxin/drug: alcohol, bismuth, chemotherapy, AED, Li, Hg, 甲苯, 噴漆

    Autoimmune: Paraneoplastic (anti-Hu, Yo, Ma, Ri, Tr, Ta, CV2, Zic1, Zic4)

    Metabolic: hypothyroidism

    Idiopathic: MSA

    Nutrition: vitamin E, B1, B12, gliadin

    Structure: tumor, trauma, superficial siderosis

Hereditary

    ADCA: SCA

    ARCA: Wilson, FA

                AVED, abetalipoproteinemia, Cayman

                Acereoplasminemia, adrenomyeloneuropathy, 

                late-onset Tay-Sachs, Niemann-Pick disease type C, CTX

                CoQ10 deficiency, pyruvate dehydrogenase complex (PDHC) deficiency

                Mitochondrial recessive ataxia syndrome (MIRAS)

                AT, ATLD, AOA1, AOA2, ARSACS, ARCA, EA

    Mitochondrial: MERRF, MELAS, NARP

    X-linked: FXTAS

汞中毒

硃砂又稱辰砂、丹砂、赤丹、汞沙為傳統中藥，《神農本草經》中列為玉石部上品，稱能養精神，安魂魄。用於安神、鎮靜，大約有 10% 的中成藥中含有硃砂。硃砂也是硫化汞的天然礦石，大紅色，有金剛光澤至金屬光澤，屬三方晶系，還常夾雜雄黃、磷灰石、瀝青質等。有防腐作用，外用能抑制或殺滅皮膚細菌和寄生蟲。其中含有的砷、鉛、銻等都對人體有害，今天來說說汞中毒。

汞，俗稱水銀。除了本身是室溫下液態的金屬而受到煉金術師的喜愛。水銀也用做消毒防腐。《史記‧秦始皇本紀》記載：「穿三泉，下銅而致槨，宮觀百官奇器珍怪徙藏滿之。令匠作機弩矢，有所穿近者輒射之。以水銀為百川江河大海，機相灌輸，上具天文，下具地理。以人魚膏為燭，度不滅者久之。」另外，從15世紀到19世紀初，汞及其化合物也曾被用於治療梅毒。

無機汞中毒通常是經由吸入工業氣體造成，像是在溫度計或電池工廠、汞的加工工廠或是電子工廠，過去大部分是在帽子工廠。沒有證據顯示牙科補牙用的汞合金中所含的汞對健康有重大危害。急性中毒會產生腦病變或是抽搐，慢性中毒則會產生周邊感覺與運動神經病變、構音困難、帕金森氏症。臨床上也會產生皮膚紅斑、多汗、貧血、蛋白尿、糖尿、性格改變 (mad as a hatter)、意向性震顫 (hatter’s shakes) 和肌肉無力。性格改變 (mad as a hatter) 包括易怒、欣快感、焦慮、情緒不穩、失眠、注意力不集中、嗜睡和神智不清。其他中樞神經的症狀也會有，但是有機汞中毒時比較常見。

在早期的年代會用硝酸汞來處理皮毛使皮子和軟毛分離，軟毛變得平滑光亮。在封閉的工廠內，因常年接觸揮發出的汞蒸氣，工人很容易出現「瘋帽病」。所以才傳出 mad as a hatter這樣的說法，甚至被寫入愛麗絲夢遊仙境裡的成為瘋帽客。

有機汞大約是 1950年代開始被重視，當時發現人們食用被工業廢水汙染的魚產生中毒現象，水俁病 (Minamata disease)。在使用甲基汞作為殺真菌劑之後，也曾爆發因為食用原本準備拿來種植的種子的中毒事件。另外甲基汞也被用在造紙業。

甲基汞主要造成小腦顆粒層、枕顳皮質 (calcarine cortex)和背根神經節神經退化。主要可能是作用在酵素或是膜當中的 sulfhydryl ligands 。慢性甲基汞中毒會有感覺異常、視野狹窄、進行性共濟失調，震顫和認知障礙。電生理檢查會發現這些症狀跟中樞神經系統有關，感覺異常是因為感覺皮質或是被根神經功能異常而不是周邊神經病變。視覺問題也主要是因為視覺皮質被影響到。病理研究顯示頂葉和枕葉區域大腦皮層以及小腦的神經元喪失。少數有些報導說以周邊神經病變或是類似漸凍人的運動神經元疾病表現跟大量暴露於汞蒸氣有關。

診斷汞中毒通常是藉由檢測尿中含汞量，正常應該小於 20mcg/L，如果是懷疑有機汞中毒則建議監測血中汞濃度，正常應該小於10~20 mcg/L。螯合物 dimercaprol 或是 DMSA 或是 2, 3-dimercapto-propane-1-sulfonate 可以增加尿中汞的排出，但是沒有足夠顯示這樣的治療可以加速恢復。

鉛中毒

人類開採與使用鉛的歷史已有數千年，而關於鉛中毒的描述最早則可追溯到西元前兩千年。以往我以為台灣沒有什麼重金屬冶煉工業，雖然課本上有這個病，但是應該不太會遇到吧。然而，近來傳出某市議員全家中毒的事件，而且影響範圍超乎想像。今天來講講鉛中毒。

雖然存在巨大的爭議，有歷史學者認為羅馬帝國的衰落跟鉛中毒有關。鉛不會快速從人體內排出，而是形成磷酸鹽累積在骨中。學者利用赫庫蘭尼姆古城裡的骨骼所進行的化學分析發現，鉛濃度達到了 84 ppm。 (古希臘山洞發現的骨骼含 3 ppm 鉛，現代美國人和英國人骨骼中 20~50 ppm的鉛含量) 

古羅馬自來水系統以使用鉛管而聞名，但古羅馬人體鉛的主要來源並非自來水；古羅馬工程師在建設供水系統時、已經盡量的減少鉛管的使用，而古羅馬供水系統長年流動又多輸送硬水、會大幅減少鉛的溶出量，古羅馬自來水平均含鉛量仍符合現代衛生標準。供水系統禁用鉛管是現代才開始實施的，目前許多國家也尚未全面汰換舊有的鉛管。台北市在 2015 年 10 月爆發鉛水管事件，引發用水疑慮，目前水表前端道路空間的鉛管汰換完成，但是仍有部分老舊公寓的水管沒有換新。

在古代，除了蜂蜜之外沒有太多調味品。羅馬人發現用鉛製容器將發酸的酒煮沸能得到一種高甜度的糖漿，羅馬人稱之為「薩帕」(sapa)。薩帕可說是史上最早的人工代糖之一，成分為含有二價的醋酸鉛，它可以為葡萄酒、瓜果和肉菜的調味，有些羅馬婦女也用作美容，在軍隊的儲糧中也常常作為食品防腐劑。

工業社會中，金屬冶煉的時候會釋放含有鉛的氣體，包括拆船、電池、纜線、顏料、彈藥、儲油罐修理都可能會暴露在這樣的氣體當中。這些氣體會經由皮膚或肺部進到體內累積。工業以外，自家釀製威士忌、中藥、陶器、室內射擊場、子彈、人造草皮都可能含有鉛。也有人把鉛化物混在非法大麻當中以增加重量。

鉛中毒對神經系統造成的影響跟年齡有關。通常在小孩子比較會產生急性腦病變，而在成人比較常是周邊神經病變。

小孩子的表現通常是腸胃不舒服之後開始出現行為異常、意識混亂、嗜睡、局部或全身性抽搐，在比較嚴重的個案可能甚至會腦壓升高而昏迷。解剖時通常會發現腦部腫脹、血管充血，血管周圍滲出液，白質水腫，神經元喪失。

成人比較不會有腦病變，但是行為和認知功能改變有時候會看到。成人通常會產生動作神經為主的周邊神經病變，表現為雙手腕或合併雙腳板下垂，或是全身無力合併遠端肌肉萎縮和肌束顫動。有時候會合併腸胃不舒服、小球性貧血、高尿酸、氮血症。通常神經病變如果是亞急性發生，感覺症狀不會太嚴重或是被運動症狀遮蔽，但是如果是慢性產生的感覺神經病變也會很明顯。肌腱反射通常會減弱或是消失。如果病人口腔衛生不好的話可以發現牙齦邊緣有紫藍色的鉛線 (Burton's Line)。

鉛中毒可以經由抽血和驗尿檢查出來。血中鉛超過 40 µg/100 mL 就會對神經傳導速度產生影響，而超過 70 µg/100 mL 代表有害。一般工業環境下，如果單一次抽血超過 30 µg/100 mL或是兩次間隔一個月都超過 20 µg/100 mL就應該換工作環境。

鉛會抑制生成紫質 (porphyrin) 的一些酵素 (erythrocyte δ-aminolevulinic acid dehydratase, etc)。因此會增加紅血球的 protoporphyrin 並增加尿中 δ-aminolevulinic acid 和 coproporphyrin 的排出。如果給 EDTA 做螯合試驗，會發現尿中的鉛增加。電生理的研究不多，大多顯示遠端軸索運動和感覺神經病變。人類神經切片也是類似的結果。但是動物實驗中鉛中毒的神經病變卻是去髓鞘病變。目前已知鉛會造成早期粒線體變化，但是詳細的生化機轉目前仍然不明。

鉛造成的腦病變治療大部分以支持性治療為主，如果產生腦腫可以使用類固醇。有症狀的鉛中毒可以使用螯合物 dimercaprol or 2,3-dimercaptopropane sulfonate。但是螯合治療並不會加速恢復。沒有比預防更好的治療，但是螯合治療不能用來預防持續暴露於鉛環境的中毒。因為很大一部分的鉛會存在骨頭哩，一開始治療的時候會把鉛移到血和軟組織中，因此血中鉛濃度會上升。一般至少要使用螯合治療到鉛的排出達穩定量。

下一篇，我們來說說跟鉛丹很像的硃砂。

中風之治療處置

急性腦中風是個緊急狀況，以往我們對於中風的治療處置很有限。但這十多年來已經很多進展，台灣腦中風學會這幾年也出了很多指引，而且一直在更新當中。

中風分兩種，百分之八十到八十五是缺血性腦中風，百分之十五到二十是出血性中風，但是出血或是缺血其實是一體兩面，顯示的都是腦部血管的病變。

根據 TOAST criteria 缺血性腦中風又可以依照病因分成五大類。其中四分之一是大血管病變，四分之一是小血管病變，五分之一是心源性，大約 5% 是其他特殊原因像是動脈剝離、血管炎或是癌症引起的，剩下的四分之一左右找不到明確的病因。然而這幾年我們有更多的檢查方式可以針對以往找不到病因這群做更好的分析。

當腦部血管開始出問題，有一部分腦灌流不佳產生臨床上的症狀的時候，是有短暫的一段時間，灌流不佳的部分並沒有等於腦梗塞的部分。正因為有這樣的時間窗，我們可以做一些事情，阻止腦中風繼續惡化。

目前我們用最多的是靜脈血栓溶解的藥物 t-PA。從 1995年 NINDS 證實三小時內使用有效後，1996 年美國通過使用，2002 年台灣衛生署同意使用到 2004 年健保給付，2008 年 ECASS III trail 顯示三到 4.5 小時內使用 t-PA 是有效的治療方式。甚至近年來，WAKE-UP 和 EXTEND trail 顯示在超過 4.5 小時，經過影像檢查幫忙挑選某些病人使用還是有好處的。

另外，2015 年連續五篇研究顯示，機械取栓可以有效改善中風病人的預後。從此之後中風的治療已經進入了另一個時代。AHA/ASA 指引表示大血管阻塞的中風在六個小時內甚至到十六個小時內機械取栓都是 Class I 建議，而 24 小時內是 class IIa 的建議。在 2016年 Nature Review 就把這樣的治療列入標準治療當中。

講完急性處理接下來進到次級預防。2016 年 NEJM 發表針對中風建議做的檢查流程圖。

針對缺血性腦中風或是暫時性腦缺血發作的病人，除了問診、身體檢查、還要做影像學與血液檢查。影像學上可以讓我們區分是否為大血管或小血管的疾病，而血液檢查可以排除凝血功能方面的問題。另外針對心因性或是找不到從哪裡來的血栓，我們可以排心臟超音波跟二十四小時心電圖檢查。如果以上檢查還是沒有找到原因，可以使用檢查久一點胸前貼片，監測兩周到四周的心電圖。如果還是沒有抓到原因但是強烈懷疑是心因性的甚至可以使用植入式的電極監測監控一到三年的心律。另外也可以考慮做進一步的凝血功能檢查、基因檢查或是其他特殊檢查。

為什麼要這樣棄而不捨的做檢查？主要是因為針對口服預防藥物，如果是心因性的或是找不到從哪裡來的血栓需要的是抗凝血劑，而其他的是抗血小板製劑。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗血小板用藥建議：

1. 在急性腦中風發作 48 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議使用阿斯匹靈；如病人接受靜脈血栓溶解治療，可於注射結束 24 小時後使用抗血小板藥物。(Class I, LOE A)。
2. 非心因性高風險暫時性腦缺血 (ABCD2 score ≥4) 或急性輕微缺血性腦中風 (NIHSS ≤3) 發作 24 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議合併使用阿斯匹靈與保栓通，使用時間可至 21天。(Class I, LOE A)。
3. 無法使用阿斯匹靈的非心因性急性缺血性腦中風病人，可考慮使用保栓通 (Class IIa, LOE C-LD) 或普達錠 (Class II, LOE B-R)。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗凝血用藥建議：

1. 心房顫動患者發生缺血性中風時，不建議於中風早期 (<48 hr) 常規使用肝素極低分子量肝素 (Class III No Benefit, LOE A)

2. 對於大部分急性缺血性中風的心房顫動患者，於症狀發生後 14 天內開始使用口服抗凝血劑是合理的。(Class IIa, LOE B-NR)

   但是到底什麼時候開始使用抗凝血藥物呢？根據 1-3-6-12 法則，如果是暫時性腦缺血發作可以隔天就開始使用，如果是小中風則三天後開始使用，如果影響範圍是中等，大約六天後在開始使用抗凝血藥物，若是很大範圍的中風，則至少要等 12 天以後再開始使用抗凝血藥物。

對於有在服用口服抗凝血劑中風的病人，如果在吃新型的抗凝血藥物，而且最後一次是超過 48hr 前吃的可打 tPA。如果是有在吃可邁丁要給維他命 K 跟凝血酶原複合物濃縮物。如果是普栓達的話有反轉劑達栓普可以使用，如果是其他口服抗凝血劑，還是可以給凝血酶原複合物濃縮物。

2017 年台灣高風險病人血脂異常臨床指引建議缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧的低密度膽固醇目標是 100 mg/dL 。然而，2020年，Treat Stroke to Target 研究顯示低密度膽固醇 <70 mg/dL 再中風的風險會顯著降低。

因此，2020 台灣腦中風學會腦血管疾病血脂異常治療指引建議：

• 對於已有動脈粥狀硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的病人，積極使用藥物降低低密度膽固醇可減少腦中風發生率。(Class I, LOE A)
• 對於合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧病人，使用高強效或中強效 statin 類藥物治療以預防未來發生主要心血管事件，必要時可合併怡妥，治療目標低密度膽固醇 <70 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)
• 對於未合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧，且無冠狀動脈疾病的病人，使用 statin 類藥物治療來預防再次腦中風，治療目標低密度膽固醇  <100 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)