神經學檢查

神經學檢查其實很多，這裡就一般常見的做簡單介紹。

意識狀態

意識狀態的評估是所有檢查的第一步。要注意的一點是一般在急診我們用昏迷指數來方便快速溝通，但是這個指數其實是針對腦傷病人研發出來的，人的意識狀態絕對不是只是一個 3~15 的數字，除了記錄昏迷指數之外，需要另外註記其他反應。

昏迷指數 (Glasgow Coma Scale) 看三個面向：眼睛是否張開、四肢是否動作、以及是否可以講話。

若是病人有氣切則紀錄為 VT，若是病人是失語狀態，紀錄為 VA。

M3 或 M4 主要區分方式是看對於疼痛刺激的反應，如果肢體縮離疼痛刺激，紀錄為 M4，但是如果不管刺激哪裡，肢體都是往內縮，那就是 M3。要特別注意的是，如果病人四肢都沒有力氣，但是可以依照指令張閉眼或是做臉部表情，要紀錄為 M6。

除了昏迷指數之外，詳細的意識狀態評估還包括 alertness 警覺、 attention 注意力

腦神經

一嗅二視三動眼，四滑五叉六外旋，七顏八聽九舌咽， 十迷走來十一副， 十二舌下神經束。十二對腦神經是我們評估腦部功能重要的窗口。

嗅

臨床上其實我們不太常測，主要是因為太多原因會導致嗅覺異常，包括鼻塞、過敏、病毒感染、退化性疾病、腦腫瘤都有可能。床邊可以給病人聞咖啡或是茶，分別看兩邊有沒有差異。研究方面可以用嗅覺卡來做標準化評估。

視

十二對腦神經就有四對跟眼睛有關係，可見眼睛是人的靈魂之窗。視神經的部分要注意兩個眼睛要分開來測試。視力的部分可以用視力卡量測，就像是在眼鏡行配眼鏡那樣，在一定的距離之下看病人可以看到多小的字。視野可以面對面測試，以自己作為標準。若是遇到沒有辦法配合的病人，則可以用威脅測試 (threatening test)。

動眼

動眼神經、滑輪神經、外旋神經通常是一起檢查的。檢查包括注意有沒有辦法盯著一個點看，往各個方向看有沒有動眼限制或出現複視，追視和躍視是否正常，有沒有出現眼震。

三叉神經

三叉神經主要負責臉部感覺。在周邊分成三個分支，但是中樞的神經核由上到下掌管的範圍為靠近口鼻到靠近耳朵。

顏面

顏面神經負責臉部的表情與舌頭前三分之二的味覺。周邊顏面神經受損會整個半邊面癱，但是中樞顏面神經受損的話上半部的臉會比較不受影響。可以請受試者用力閉眼跟露齒微笑觀察表情是否異常。

聽

第八對腦神經掌管聽力與平衡。 Weber test 把音叉放在頭上看聲音有沒有偏一邊，可以偵測是否有單側聽力受損。Rinne test 比較經骨頭 (mastoid) 與經空氣傳導有沒有異常。

舌咽與迷走

舌咽神經包含感覺與運動神經，受影響的話講話與吞嚥都會被影響到。可以觀察受試者的講話和吞嚥之外，若軟顎兩側上升程度不同會偏離患側。另外可用棉棒測試雙側咽部反射，異常的話可能是舌咽或是迷走神經傳遞路線上有異常。迷走神經主要負責內臟副交感調節。

副

掌管 sternocleidomastoid (SCM) 和 trapezius 的運動，可以請受試者轉頭、聳肩看是否無力。

舌下

掌管舌頭的運動，可以請受試者吐舌頭，若有單側無力舌頭會偏向患側。

小腦功能

小腦負責平衡與精細動作的計算，可以請受試著用手指或腳點特定標的，若小腦有異常則會出現無法對準的情形，尤其是在快靠近標的時會更嚴重。

Ataxia

Differential Diagnosis

Acquired 

    Vascular: stroke

    Infection: cerebellitis, EBV, HIV, syphilis, vaccine, CJD, Whipple

    Toxin/drug: alcohol, bismuth, chemotherapy, AED, Li, Hg, 甲苯, 噴漆

    Autoimmune: Paraneoplastic (anti-Hu, Yo, Ma, Ri, Tr, Ta, CV2, Zic1, Zic4)

    Metabolic: hypothyroidism

    Idiopathic: MSA

    Nutrition: vitamin E, B1, B12, gliadin

    Structure: tumor, trauma, superficial siderosis

Hereditary

    ADCA: SCA

    ARCA: Wilson, FA

                AVED, abetalipoproteinemia, Cayman

                Acereoplasminemia, adrenomyeloneuropathy, 

                late-onset Tay-Sachs, Niemann-Pick disease type C, CTX

                CoQ10 deficiency, pyruvate dehydrogenase complex (PDHC) deficiency

                Mitochondrial recessive ataxia syndrome (MIRAS)

                AT, ATLD, AOA1, AOA2, ARSACS, ARCA, EA

    Mitochondrial: MERRF, MELAS, NARP

    X-linked: FXTAS

汞中毒

硃砂又稱辰砂、丹砂、赤丹、汞沙為傳統中藥，《神農本草經》中列為玉石部上品，稱能養精神，安魂魄。用於安神、鎮靜，大約有 10% 的中成藥中含有硃砂。硃砂也是硫化汞的天然礦石，大紅色，有金剛光澤至金屬光澤，屬三方晶系，還常夾雜雄黃、磷灰石、瀝青質等。有防腐作用，外用能抑制或殺滅皮膚細菌和寄生蟲。其中含有的砷、鉛、銻等都對人體有害，今天來說說汞中毒。

汞，俗稱水銀。除了本身是室溫下液態的金屬而受到煉金術師的喜愛。水銀也用做消毒防腐。《史記‧秦始皇本紀》記載：「穿三泉，下銅而致槨，宮觀百官奇器珍怪徙藏滿之。令匠作機弩矢，有所穿近者輒射之。以水銀為百川江河大海，機相灌輸，上具天文，下具地理。以人魚膏為燭，度不滅者久之。」另外，從15世紀到19世紀初，汞及其化合物也曾被用於治療梅毒。

無機汞中毒通常是經由吸入工業氣體造成，像是在溫度計或電池工廠、汞的加工工廠或是電子工廠，過去大部分是在帽子工廠。沒有證據顯示牙科補牙用的汞合金中所含的汞對健康有重大危害。急性中毒會產生腦病變或是抽搐，慢性中毒則會產生周邊感覺與運動神經病變、構音困難、帕金森氏症。臨床上也會產生皮膚紅斑、多汗、貧血、蛋白尿、糖尿、性格改變 (mad as a hatter)、意向性震顫 (hatter’s shakes) 和肌肉無力。性格改變 (mad as a hatter) 包括易怒、欣快感、焦慮、情緒不穩、失眠、注意力不集中、嗜睡和神智不清。其他中樞神經的症狀也會有，但是有機汞中毒時比較常見。

在早期的年代會用硝酸汞來處理皮毛使皮子和軟毛分離，軟毛變得平滑光亮。在封閉的工廠內，因常年接觸揮發出的汞蒸氣，工人很容易出現「瘋帽病」。所以才傳出 mad as a hatter這樣的說法，甚至被寫入愛麗絲夢遊仙境裡的成為瘋帽客。

有機汞大約是 1950年代開始被重視，當時發現人們食用被工業廢水汙染的魚產生中毒現象，水俁病 (Minamata disease)。在使用甲基汞作為殺真菌劑之後，也曾爆發因為食用原本準備拿來種植的種子的中毒事件。另外甲基汞也被用在造紙業。

甲基汞主要造成小腦顆粒層、枕顳皮質 (calcarine cortex)和背根神經節神經退化。主要可能是作用在酵素或是膜當中的 sulfhydryl ligands 。慢性甲基汞中毒會有感覺異常、視野狹窄、進行性共濟失調，震顫和認知障礙。電生理檢查會發現這些症狀跟中樞神經系統有關，感覺異常是因為感覺皮質或是被根神經功能異常而不是周邊神經病變。視覺問題也主要是因為視覺皮質被影響到。病理研究顯示頂葉和枕葉區域大腦皮層以及小腦的神經元喪失。少數有些報導說以周邊神經病變或是類似漸凍人的運動神經元疾病表現跟大量暴露於汞蒸氣有關。

診斷汞中毒通常是藉由檢測尿中含汞量，正常應該小於 20mcg/L，如果是懷疑有機汞中毒則建議監測血中汞濃度，正常應該小於10~20 mcg/L。螯合物 dimercaprol 或是 DMSA 或是 2, 3-dimercapto-propane-1-sulfonate 可以增加尿中汞的排出，但是沒有足夠顯示這樣的治療可以加速恢復。

鉛中毒

人類開採與使用鉛的歷史已有數千年，而關於鉛中毒的描述最早則可追溯到西元前兩千年。以往我以為台灣沒有什麼重金屬冶煉工業，雖然課本上有這個病，但是應該不太會遇到吧。然而，近來傳出某市議員全家中毒的事件，而且影響範圍超乎想像。今天來講講鉛中毒。

雖然存在巨大的爭議，有歷史學者認為羅馬帝國的衰落跟鉛中毒有關。鉛不會快速從人體內排出，而是形成磷酸鹽累積在骨中。學者利用赫庫蘭尼姆古城裡的骨骼所進行的化學分析發現，鉛濃度達到了 84 ppm。 (古希臘山洞發現的骨骼含 3 ppm 鉛，現代美國人和英國人骨骼中 20~50 ppm的鉛含量) 

古羅馬自來水系統以使用鉛管而聞名，但古羅馬人體鉛的主要來源並非自來水；古羅馬工程師在建設供水系統時、已經盡量的減少鉛管的使用，而古羅馬供水系統長年流動又多輸送硬水、會大幅減少鉛的溶出量，古羅馬自來水平均含鉛量仍符合現代衛生標準。供水系統禁用鉛管是現代才開始實施的，目前許多國家也尚未全面汰換舊有的鉛管。台北市在 2015 年 10 月爆發鉛水管事件，引發用水疑慮，目前水表前端道路空間的鉛管汰換完成，但是仍有部分老舊公寓的水管沒有換新。

在古代，除了蜂蜜之外沒有太多調味品。羅馬人發現用鉛製容器將發酸的酒煮沸能得到一種高甜度的糖漿，羅馬人稱之為「薩帕」(sapa)。薩帕可說是史上最早的人工代糖之一，成分為含有二價的醋酸鉛，它可以為葡萄酒、瓜果和肉菜的調味，有些羅馬婦女也用作美容，在軍隊的儲糧中也常常作為食品防腐劑。

工業社會中，金屬冶煉的時候會釋放含有鉛的氣體，包括拆船、電池、纜線、顏料、彈藥、儲油罐修理都可能會暴露在這樣的氣體當中。這些氣體會經由皮膚或肺部進到體內累積。工業以外，自家釀製威士忌、中藥、陶器、室內射擊場、子彈、人造草皮都可能含有鉛。也有人把鉛化物混在非法大麻當中以增加重量。

鉛中毒對神經系統造成的影響跟年齡有關。通常在小孩子比較會產生急性腦病變，而在成人比較常是周邊神經病變。

小孩子的表現通常是腸胃不舒服之後開始出現行為異常、意識混亂、嗜睡、局部或全身性抽搐，在比較嚴重的個案可能甚至會腦壓升高而昏迷。解剖時通常會發現腦部腫脹、血管充血，血管周圍滲出液，白質水腫，神經元喪失。

成人比較不會有腦病變，但是行為和認知功能改變有時候會看到。成人通常會產生動作神經為主的周邊神經病變，表現為雙手腕或合併雙腳板下垂，或是全身無力合併遠端肌肉萎縮和肌束顫動。有時候會合併腸胃不舒服、小球性貧血、高尿酸、氮血症。通常神經病變如果是亞急性發生，感覺症狀不會太嚴重或是被運動症狀遮蔽，但是如果是慢性產生的感覺神經病變也會很明顯。肌腱反射通常會減弱或是消失。如果病人口腔衛生不好的話可以發現牙齦邊緣有紫藍色的鉛線 (Burton's Line)。

鉛中毒可以經由抽血和驗尿檢查出來。血中鉛超過 40 µg/100 mL 就會對神經傳導速度產生影響，而超過 70 µg/100 mL 代表有害。一般工業環境下，如果單一次抽血超過 30 µg/100 mL或是兩次間隔一個月都超過 20 µg/100 mL就應該換工作環境。

鉛會抑制生成紫質 (porphyrin) 的一些酵素 (erythrocyte δ-aminolevulinic acid dehydratase, etc)。因此會增加紅血球的 protoporphyrin 並增加尿中 δ-aminolevulinic acid 和 coproporphyrin 的排出。如果給 EDTA 做螯合試驗，會發現尿中的鉛增加。電生理的研究不多，大多顯示遠端軸索運動和感覺神經病變。人類神經切片也是類似的結果。但是動物實驗中鉛中毒的神經病變卻是去髓鞘病變。目前已知鉛會造成早期粒線體變化，但是詳細的生化機轉目前仍然不明。

鉛造成的腦病變治療大部分以支持性治療為主，如果產生腦腫可以使用類固醇。有症狀的鉛中毒可以使用螯合物 dimercaprol or 2,3-dimercaptopropane sulfonate。但是螯合治療並不會加速恢復。沒有比預防更好的治療，但是螯合治療不能用來預防持續暴露於鉛環境的中毒。因為很大一部分的鉛會存在骨頭哩，一開始治療的時候會把鉛移到血和軟組織中，因此血中鉛濃度會上升。一般至少要使用螯合治療到鉛的排出達穩定量。

下一篇，我們來說說跟鉛丹很像的硃砂。

中風之治療處置

急性腦中風是個緊急狀況，以往我們對於中風的治療處置很有限。但這十多年來已經很多進展，台灣腦中風學會這幾年也出了很多指引，而且一直在更新當中。

中風分兩種，百分之八十到八十五是缺血性腦中風，百分之十五到二十是出血性中風，但是出血或是缺血其實是一體兩面，顯示的都是腦部血管的病變。

根據 TOAST criteria 缺血性腦中風又可以依照病因分成五大類。其中四分之一是大血管病變，四分之一是小血管病變，五分之一是心源性，大約 5% 是其他特殊原因像是動脈剝離、血管炎或是癌症引起的，剩下的四分之一左右找不到明確的病因。然而這幾年我們有更多的檢查方式可以針對以往找不到病因這群做更好的分析。

當腦部血管開始出問題，有一部分腦灌流不佳產生臨床上的症狀的時候，是有短暫的一段時間，灌流不佳的部分並沒有等於腦梗塞的部分。正因為有這樣的時間窗，我們可以做一些事情，阻止腦中風繼續惡化。

目前我們用最多的是靜脈血栓溶解的藥物 t-PA。從 1995年 NINDS 證實三小時內使用有效後，1996 年美國通過使用，2002 年台灣衛生署同意使用到 2004 年健保給付，2008 年 ECASS III trail 顯示三到 4.5 小時內使用 t-PA 是有效的治療方式。甚至近年來，WAKE-UP 和 EXTEND trail 顯示在超過 4.5 小時，經過影像檢查幫忙挑選某些病人使用還是有好處的。

另外，2015 年連續五篇研究顯示，機械取栓可以有效改善中風病人的預後。從此之後中風的治療已經進入了另一個時代。AHA/ASA 指引表示大血管阻塞的中風在六個小時內甚至到十六個小時內機械取栓都是 Class I 建議，而 24 小時內是 class IIa 的建議。在 2016年 Nature Review 就把這樣的治療列入標準治療當中。

講完急性處理接下來進到次級預防。2016 年 NEJM 發表針對中風建議做的檢查流程圖。

針對缺血性腦中風或是暫時性腦缺血發作的病人，除了問診、身體檢查、還要做影像學與血液檢查。影像學上可以讓我們區分是否為大血管或小血管的疾病，而血液檢查可以排除凝血功能方面的問題。另外針對心因性或是找不到從哪裡來的血栓，我們可以排心臟超音波跟二十四小時心電圖檢查。如果以上檢查還是沒有找到原因，可以使用檢查久一點胸前貼片，監測兩周到四周的心電圖。如果還是沒有抓到原因但是強烈懷疑是心因性的甚至可以使用植入式的電極監測監控一到三年的心律。另外也可以考慮做進一步的凝血功能檢查、基因檢查或是其他特殊檢查。

為什麼要這樣棄而不捨的做檢查？主要是因為針對口服預防藥物，如果是心因性的或是找不到從哪裡來的血栓需要的是抗凝血劑，而其他的是抗血小板製劑。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗血小板用藥建議：

1. 在急性腦中風發作 48 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議使用阿斯匹靈；如病人接受靜脈血栓溶解治療，可於注射結束 24 小時後使用抗血小板藥物。(Class I, LOE A)。
2. 非心因性高風險暫時性腦缺血 (ABCD2 score ≥4) 或急性輕微缺血性腦中風 (NIHSS ≤3) 發作 24 小時內，如無抗血小板藥物禁忌症，建議合併使用阿斯匹靈與保栓通，使用時間可至 21天。(Class I, LOE A)。
3. 無法使用阿斯匹靈的非心因性急性缺血性腦中風病人，可考慮使用保栓通 (Class IIa, LOE C-LD) 或普達錠 (Class II, LOE B-R)。

目前腦中風指引針對急性缺血性中風抗凝血用藥建議：

1. 心房顫動患者發生缺血性中風時，不建議於中風早期 (<48 hr) 常規使用肝素極低分子量肝素 (Class III No Benefit, LOE A)

2. 對於大部分急性缺血性中風的心房顫動患者，於症狀發生後 14 天內開始使用口服抗凝血劑是合理的。(Class IIa, LOE B-NR)

   但是到底什麼時候開始使用抗凝血藥物呢？根據 1-3-6-12 法則，如果是暫時性腦缺血發作可以隔天就開始使用，如果是小中風則三天後開始使用，如果影響範圍是中等，大約六天後在開始使用抗凝血藥物，若是很大範圍的中風，則至少要等 12 天以後再開始使用抗凝血藥物。

對於有在服用口服抗凝血劑中風的病人，如果在吃新型的抗凝血藥物，而且最後一次是超過 48hr 前吃的可打 tPA。如果是有在吃可邁丁要給維他命 K 跟凝血酶原複合物濃縮物。如果是普栓達的話有反轉劑達栓普可以使用，如果是其他口服抗凝血劑，還是可以給凝血酶原複合物濃縮物。

2017 年台灣高風險病人血脂異常臨床指引建議缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧的低密度膽固醇目標是 100 mg/dL 。然而，2020年，Treat Stroke to Target 研究顯示低密度膽固醇 <70 mg/dL 再中風的風險會顯著降低。

因此，2020 台灣腦中風學會腦血管疾病血脂異常治療指引建議：

• 對於已有動脈粥狀硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的病人，積極使用藥物降低低密度膽固醇可減少腦中風發生率。(Class I, LOE A)
• 對於合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧病人，使用高強效或中強效 statin 類藥物治療以預防未來發生主要心血管事件，必要時可合併怡妥，治療目標低密度膽固醇 <70 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)
• 對於未合併有動脈粥狀硬化性心血管疾病的缺血性腦中風或暫時性腦部缺氧，且無冠狀動脈疾病的病人，使用 statin 類藥物治療來預防再次腦中風，治療目標低密度膽固醇  <100 mg/dL 是合理的。(Class IIa, LOE A)

Myasthenia Gravis 重症肌無力

Nature Reviews Disease Primersvolume 5, Article number: 31 (2019)

這是一種不算太少見的神經肌肉疾病，每一萬個人有一兩個人有這樣的疾病。早在 1895 德國醫師 Jolly 描述這個病為 myasthenia gravis pseudo-paralytica。要認識這個病，得先認識神經如何讓肌肉動的。

Nature Reviews Neurology volume 12, pages 259–268 (2016)

首先，神經必須和肌肉有連結，才能傳遞訊號，這個連結的地方叫做運動終板。在這個交界的地方，帶有興奮訊號的神經細胞會釋放出乙烯膽鹼，乙烯膽鹼傳到肌肉上的受器，會讓肌肉上的鈣離子通道打開，產生動作電位造成肌肉收縮。神經細胞丟不出乙烯膽鹼，丟出不夠，或是肌肉細胞接收不到乙烯膽鹼來都會造成疾病。近年來研究發現這個特殊的運動終板結構，必須依靠一些特殊的蛋白質來維持結構，這些蛋白質若是有異常，也會導致類似的症狀。常見造成這些蛋白質功能異常的原因主要是自體免疫疾病，少部分是基因造成。

臨床上，女性比男性多，患者會有肌肉越用越沒有力氣的狀況，休息一下又會改善。聽起來有沒有像公主病？全身的骨骼肌都會被影響到，輕微的可能只有眼皮比較下垂，嚴重的甚至影響到呼吸。神經生理檢查可以發現重複電刺激之下，肌肉的反應下降。抽血可以檢驗自體免疫抗體量。有一部分的人會跟腫瘤有關，切除腫瘤會改善肌無力發作頻率和嚴重程度。

典型的病人使用 Mestinon (俗稱大力丸)會改善症狀。急性發作的時候依照嚴重度不同可能需要高劑量的類固醇、換血或是免疫球蛋白來治療。長期治療可能需要低劑量類固醇或免疫抑制的藥物。若是對藥物效果不佳，且症狀很嚴重的甚至需要考慮自體幹細胞移植。患者要注意避免特殊會造成神經肌肉副作用的藥物，以免加重肌無力的狀況。平常則要維持運動，保持良好生活習慣，以免急性發作。

媽祖託夢?

最近默娘很忙，頻頻出現在各大媒體與眾人夢中。
我不研究宗教，只探討科學。今天來了解一下維他命 B 跟媽祖託夢的關係。

維他命是生物所需的微量養分，對生物體的新陳代謝起調節作用。其中，維生素B都是水溶性維生素，它們有協同作用，調節新陳代謝，維持皮膚和肌肉的健康，增進免疫系統和神經系統的功能，促進細胞生長和分裂。維生素B1、B6和B12有助保護神經組織細胞，維生素B2則具有抗氧化作用。缺乏或過量維生素都會導致健康問題，只有適量攝取維生素才可以保持身體強壯健康。

睡眠是個每個人都有，但是科學家至今還不完全了解的一項行為。一個夜晚，人會經歷很多個睡眠周期，每個周期大概九十到一百二十分鐘。簡單來說我們可以粗略分成快速動眼期與非快速動眼期。就字面上的意思，快速動眼期眼睛會動來動去，這時候大腦神經活動跟醒著的時候是一樣的。多數在醒來後能夠回憶的栩栩如生的夢都是在快速動眼期睡眠發生的。

有人提出理論認為維生素 B6 可以幫助合成血清素，而血清素是大腦神經重要的傳遞物質。根據澳洲的研究1顯示，單純給予240 mg維生素 B6 會產生彩色的夢，夢境比較真實，受試者回憶出來的夢境內容也比較多。然而，同一研究發現服用綜合維他命B並沒有產生類似的狀況。可能是其他維他命B也在做夢的機制上扮演一些腳色。比如說血清素的合成也需要維他命B1、B3、B5、B9。有限的證據顯示，維他命B1可能可以減少色氨酸(血清素的原料)變成菸鹼酸，可以合成比較多血清素，因此增加快速動眼期的睡眠。

另外，在臨床上，關於託夢這件事也可能不是真的在夢中發生。而是當事人聽到有人告訴他一些話，他把他歸因於做夢。因此，也有可能實際上是所謂的聽幻覺。聽幻覺是精神病症狀的一種表現，造成的原因很多，這裡只提維他命B12缺乏造成的部分。

維他命B12缺乏其實不少見，高於60歲者有20%患此病。有很多原因，包括攝入不足、吸收障礙或是需求增加。攝入不足的情況可見於純素主義者或營養不良的人。吸收障礙則有可能是因為寄生蟲感染、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術、使用糖尿病藥物二甲雙胍 (metformin) 或者遺傳性的內因子合成障礙。需求增加最常見是在懷孕的時候，愛滋病、紅血球快速分解，或是使用笑氣也會造成需求增加。維他命B12缺乏會影響很多器官，因此有很多種表現，跟神經相關的包括：疲勞、注意力不集中、記憶力下降、易激惹和抑鬱、精神病症狀、瞻望、睡眠障礙、感覺異常 (肢端麻木、協調能力受損)。

小小維他命不起眼但是很重要，影響著我們的睡眠與思考呢!

Acute conscious disturbance

好端端的一個人不會無緣無故突然意識改變的(只會慢慢睡著)。意識改變從兩個方向想：腦子出問題、腦子工作的環境不對。
這裡要強調的一點是腦子本身出問題的機會比腦子工作的環境出問題的機會較小的多，所以意識不清第一優先要處理的不是找腦相關的專科醫師，而是先到急診室穩定狀況。

腦子本身的問題分成創傷、感染、癲癇發作、腫瘤和精神問題。
另一個大類是腦子工作的環境不對：
可分為
心臟 (幫浦能力): 心律不整、心衰竭、瓣膜疾病
血管 (運輸): 梗塞、血管炎
血紅素: 貧血、紅血球增生、鐮刀形紅血球
血糖: 高血糖、低血糖
氧氣: 缺氧、一氧化碳
甲狀腺: 甲狀腺亢進、甲狀腺不足
腎上腺: Addison's disease, Cushing's syndrome
肺臟 (廢氣處理): 二氧化碳堆積
肝臟 (廢物處理): 肝衰竭、肝腦病變、萊姆症
腎臟 (廢水處理): 尿毒症
毒(藥)物: alcohol, BZD, opioids, anticholinergics, sympathommics, hallucinogenics
電解質: 高血鈉、低血鈉、低血鈣
營養: 比如維他命B1不足、維他命B12不足
抗體: 紅斑性狼瘡、類風濕性疾病等等自體抗體

基於以上考量，一般在急診要做的檢查包括：(抽血、驗尿、心電圖、腦部影像檢查、腦波、腦脊髓液分析)
CBC/DC
One touch glucose
ABG
BUN Cre
AST, ALT, t-Bilirubin, GGT, Alk, PT, PTT
Na, Ca, K, Osm
TSH, free T4
Urinalysis (routine and sediments)
Drug screening
HIV screening
Stool OB
EKG
Brain image: CT/MRI
CSF: routine, Gram stain, AFS, India ink, culture for bacteria and TB, cytology, cryptococcus, PCR for HSV-1, HSV-2, VZV,
EEG

通常如果意識不清送到急診室，除非已經明確找到造成意識不清的原因，否則就算意識恢復也不建議直接回家。

Carpal tunnel syndrome

Carpal tunnel syndrome = entrapment neuropathy of the median nerve at the wrist.
    Paresthesias

    Pain localized to the wrist or radiate to the forearm, arm and rarely shoulder.
    Nocturnal paresthesia awaken from sleep
    Sensory involved early
    Weakness: buttoning shirts, opening jars, or turning doorknobs
    Neurologic examination:
        Tinel's sign, Phalen's maneuver,
         weakness of thumb abduction and opposition
    NCV findings:
        (1) slowing of the distal motor and sensory latency in the median nerve
        (2) decreased SAP amplitude in the median nerve
        (3) decreased CMAP amplitude in the median nerve
        (4) prolong minimum F wave latency
    EMG findings:
        APB: normal when mild
                       abnormal:
        PT, FCR, triceps, extensor digitorum communis: to exclude C6-C7 radiculopathy
        FDI: to exclude C8-T1 radiculopathy

漸凍人

有些人可能不知道什麼是"漸凍人"，但是你可能聽過"霍金" (Stephen William Hawking)，或是"冰桶挑戰"。

學術上完整的名稱叫做"肌萎縮側索硬化症" amyotrophic lateral sclerosis，它是運動神經元的一種疾病。物理學家霍金，就是罹患這樣的疾病。在台灣每年十萬人有零點五的發生率，其實比樂透頭獎容易發生。

什麼是運動神經元？
我們的大腦分很多部分，其中有些神經負責運動，他們會傳遞關於運動訊號到脊髓，在脊髓裡面也會再計算，然後訊號藉由運動神經細胞分出的運動神經到肌肉，由肌肉執行運動。於是，所謂的運動神經元，就包括了這一路上從大腦到脊髓最後傳到肌肉上的神經細胞們。

這個疾病到底怎樣發生的，其實目前還沒有很清楚。有很多種假說，但是都沒有很好的解釋。可能與基因突變產生不正常的蛋白質被不正常代謝引起發炎反應有關。

傳統診斷這樣的疾病有幾個重要的症狀，首先，一定要有漸進性的肌肉無力。其次，必須同時有上運動神經元症狀與下運動神經元症狀。而且必須排除其他疾病，常見的譬如頸椎間盤突出等疾病。
    上運動神經元症狀包括肌肉張力變強、僵直、深部反射變強
    下運動神經元症狀包括肌肉萎縮、肌肉顫動
近年來，因為基因技術進步，已經發現不少常見造成疾病的基因突變位點。學術上基因檢測結果也可以作為上或下運動神經元症狀。（但是國健署的標準目前沒有承認這個結果）

基本上，每個病人的病程進展不一樣，有人很快惡化到臥床甚至呼吸衰竭死亡，有人則可以在很好的照顧下活很多年，甚至霍金仍可以發表偉大的物理學研究。目前台灣只有一種藥物 (銳力得) 可以延緩疾病進展。然而很多藥物研究正在進行中。

我們希望有一天可以治愈這樣的疾病，但是現階段顯然最重要的是要如何和疾病共存。除了持續藥物相關研究之外，與病人最相關的是照顧方面的問題。因為很多肌肉都會被影響到，所以病人除了四肢無力之外，吞嚥與呼吸是影響生活最關鍵的。

一般若是吞嚥功能不好，病患可以考慮放置鼻胃管或是做經皮胃造口，如此一來，可以減少因為吞嚥功能不好導致食物或口水掉入呼吸道，進而引起吸入性肺炎。目前，台灣人普遍對於經皮胃造口的接受度較歐美病患低，但是胃造口比較美觀，而且其實對於臥床的病患家屬而言比鼻胃管好照顧。

呼吸肌肉被影響的病患換氣會不足，容易產生二氧化碳堆積，血中二氧化碳太高，人會昏昏沉沉的甚至意識不清。通常一開始是睡覺時最容易換氣不足。若有這樣的情形，可以選擇夜間或間歇性戴正壓面罩式呼吸器幫助呼吸，減少呼吸所需要做的功。

兒虐

最近傳出一起藝人的兒虐事件。其實，雖然出生率年年下降，兒虐在台灣並不少見。根據衛生福利部資料顯示，平均每2.8天就有一條幼小生命早早結束。

兒虐的形態多樣，除了看得見傷的身體虐待，疏忽和沒有傷口的精神、性虐待等，更會留下一輩子揮不去的陰影，甚至複製暴力。保護兒少免於受虐，社會需要一張綿密的防護網，社工、醫護、司法警察人員甚至每個大人，都可扮演重要角色。任何人發現不利於兒童之情形時，均可舉發，包括兒童本人、父母、親友、鄰居或其他熱心人士，可以直接撥打「113專線」或是通報當地社會局、警察局。另外，兒童及少年福利與權益保障法也有規定「有義務」通報之人，包括醫事人員、社會工作人員、教育人員、保育人員、教保服務人員、警察、司法人員、移民業務人員、戶政人員、村（里）幹事及其他執行兒童及少年福利業務人員。若有義務通報之人發現不利於兒童之情形而未通報時，將被處新台幣六千元以上三萬元以下罰鍰。

所以，怎樣的情形需要懷疑兒虐呢？首先，是要注意到兒童有受傷的情形，身體上的傷比較容易注意到，心理上的傷則需要仔細觀察。因為施虐者不會只有一次施虐，通常受虐兒身上會有新舊雜陳的傷。再者，詢問這些傷的形成原因，可能需要仔細判斷該年紀的小孩是否會有相對應的活動情形，受傷的機轉是否合理。受傷後家長有無延誤就醫，或是家長陳述的發生。以上這些是一般人就可以注意到的。身為醫護人員，則需進一步仔細檢查身上傷痕的分布與狀態，是否有不合理分布或是特殊型態的傷口。

有時候家長會說是小朋友自己愛玩跌倒撞到的，這時候要考慮小朋友的年紀與撞擊力道。比如說，一個四個月大的小孩，跌下床就很不合理，因為他還不會翻身。另外，小朋友撞到頭很常見，但是撞到頭骨骨折就很不尋常。因為小小朋友的頭骨很軟，不太容易骨折。對於不會說話的小嬰兒，有時需要請眼科醫師幫忙協助檢查眼底，若是有發現眼底出血的情形，則要高度懷疑兒虐。因為這些出血，是經常反覆劇烈搖晃造成的。有些大一點的孩子，身上會有被打或甚至菸蒂灼傷的痕跡，通常這些會在衣服可以遮蔽的地方，所以如果小朋友一直穿長袖也是異常的。

我們必須提高警覺，因為施虐著會一次比一次下手更重，若沒有辦法早期制止這樣的行為，受虐兒可能會遺留嚴重的後遺症。兒童是國家社會未來的希望，希望我們可以建立一個綿密的網，保護兒童可以平安長大。

失智症

隨著老年人口越來越多，退化性疾病越來越被重視。什麼事失智症的表現？有句俚語這樣形容老人：見講講過去。現講現忘記。

然而，失智症和一般正常老化的心智能力下降不一樣，失智症的思考能力下降並不能單純用年紀大來解釋。醫學上用 Mild Cognitive Impairment (MCI)來稱呼有一個以上的認知功能(像是記憶、言語、決策)受到影響。有一半的 MCI 病患會進展到失智症。

MCI 症狀可能很輕微而被認為是正常老化造成的，但是有 MCI 的病患往往會有平衡和協調的問題，而這樣的問題是正常老化沒有的。(Gauthier et al, 2006)
失智症有幾種：

• 最常見的是 Alzheimer's disease (阿茲海默症)，也就是一般大家最常聽到的，病因是因為腦部不正常的蛋白質堆積。它一開始會先影響記憶，就像俚語描述的那樣，然後才會慢慢影響到其他認知功能像是言語、理解、運動。
• 第二常見的退化性失智是 Dementia with Lewy bodies。這種會在早期出現幻覺、妄想等等精神疾患、也會有運動障礙，有些人在失智症狀出現前就會有睡眠的問題。
• 血管型失智也很常見，是因為中風造成的記憶或其他認知功能受損。通常這種表現因為中風受損的位置不同而不一樣。
• Frontotemporal dementias。主要影響個性和言語，對於記憶的影響相較不明顯。
• Parkinson’s Disease Dementia (帕金森氏症到了末期也會有失智症)
• Huntington’s Disease (亨丁頓舞蹈症)
• Creutzfeldt-Jakob Disease (庫賈氏症，俗稱狂牛症)
• 其他還有愛滋病、腦傷、酒精濫用造成的失智症

失智症依據其症狀嚴重程度可以簡單分為早期、中期、晚期。目前最常用的分期方式是 Global Deterioration Scale for Assessment of Primary Degenerative Dementia (GDS)。他把疾病依據認知能力的衰退程度分成七期，這種分期方式對於阿茲海默症的預後是最相關的。(Reisberg, et al., 1982; DeLeon and Reisberg, 1999)
另外有兩個量表來評估失智的進展：

• Functional Assessment Staging (FAST)：根據日常生活的功能程度分成七期。
• The Clinical Dementia Rating (CDR) scale: 根據認知能力和功能分成五期，大多用於研究。

儘管醫學研究持續努力中，目前仍沒有任何方式可以治癒失智症。我們很難修復已經受損的大腦細胞，但是可能可以使患者的症狀獲得改善或延緩疾病的進行。治療可以分為藥物治療與非藥物治療，目標是增進患者的生活品質，減輕照顧者的負擔。

為什麼只講非藥物治療？因為這是平常在家裡、社區就可能可以做到的。至於藥物怎麼開，對於一般民眾，我想還是先記清楚自己是什麼病在吃藥吧

【懷舊治療】
透過團體的方式，回想與分享個人人生經歷的過程，鼓勵並支持失智老人的人際互動並鼓勵失智老人有組織地回想、討論並分享過往的事情及經驗，以增加自己的信心、自尊，進而減輕憂鬱情緒，緩解症狀。
【音樂治療】
運用音樂本身做媒介來改善患者情緒、促進語言溝通進而延緩病情的一種治療模式。
【藝術治療】
運用教材及繪畫、拼貼、彫塑等方法，提供豐富之感官刺激及自我表達。同時透過分享其作品，可以促進失智者之語言表達及成就感。製作過程中，成員間相互協助也形成良好人際互動、增進人際之滿足，參與活動動機提昇進而減緩退化。
【認知訓練】
運用輔助教具、日常生活器具或其他自製器材、海報等，設計認知活動，幫助失智症者動動腦、減緩認知功能退化。過程常搭配結合感官刺激、現實導向活動。認知功能障礙為失智症的主要症狀，認知訓練希望即使在疾病的影響下，長輩仍然可以藉由日常活動的重新安排，建立參與活動的習性，以保持最大可能的獨立功能並面對調適失智症帶來之困擾。

小孩子特別的睡眠問題

大部分的小朋友的睡眠都相當好，但是不代表小朋友沒有睡眠問題。小朋友沒睡好，也會讓爸爸媽媽跟著沒睡好。今天就先了解這幾種小朋友特有的睡眠問題吧！

嬰兒猝死症候群

依依是個新手媽媽。她媽媽給她一本寶寶照顧的書，在她生產之前，這本書已經徹底被她讀過。其中有一章節是關於新生兒睡眠呼吸中止。嬰兒猝死症候群通常發生在一歲以前，大部份是四個月大以前。目前原因還不清楚。她很擔心她的寶寶會發生這樣的情形，所以在寶寶一個月大打預防針的時候，她提出了幾個問題

1. 她聽到關於寶寶睡眠的姿勢有不一樣的說法：有人說要左側躺才能減少上呼吸道阻塞；有人說要讓寶寶面朝肚子，這樣才不會嗆到；有人說要平躺睡，這樣才可以減少嬰兒猝死症候群；有人說這些跟睡眠姿勢無關。到底寶寶應該怎樣睡才對？
   
其實讓寶寶仰臥睡覺就好了，仰臥可以減少發生這樣的情形，另外研究發現減少嬰兒暴露到二手菸的環境也有助於減少嬰兒猝死症候群。
2. 依依發現到她的寶寶有時候呼吸會停止約兩三秒，那時候寶寶的胸口和肚子都沒有動靜，她很擔心寶寶會死於嬰兒猝死症候群。

事實上，新生兒還滿常會有短暫停止呼吸的狀況，通常是因為他們的神經系統還沒有發育完全。如果呼吸暫停的時間沒有超過20秒，寶寶沒有臉色蒼白、發紺變紫或黑、沒有變得軟趴趴或心跳太慢，都是正常的，不用太緊張。

依依很擔心嬰兒猝死症候群，她問說是不是回家裝個監控器比較放心？

目前研究資料並沒有支持密集監控就可以減少嬰兒猝死症候群，所以並不建議。

那平躺睡覺有什麼缺點嗎？

因為新生兒骨頭還很軟，一直平躺的話，會把後腦的骨頭壓得比較扁。這個情形可以藉有增加一些俯臥時間，在清醒的有大人監督的情況下趴在肚子上鍛鍊頭頸部的肌肉。 嬰兒呼吸中止 (infant apnea)，正式名稱是原發性嬰兒睡眠呼吸中止，定義為早產兒受孕後週數小於37週或是新生兒受孕後週數大於37週，出現明顯呼吸中止。明顯呼吸中止是指停止呼吸二十秒以上，或是有合併缺氧或心跳過慢。處理方式包括睡眠生理檢查、氧氣、氣喘治療等等，根據其他不同症狀而定。需要和新生兒正常的呼吸暫停鑑別。

先天性中樞性換氣不足症候群

這個週末，偉偉沒有上班，他剛剛把他三個月大的兒子放到嬰兒床睡覺，然後他也去睡午覺了。睡醒後，他起來查看卻發現他兒子沒有呼吸，全身變藍色、軟趴趴的。偉偉嚇到了趕緊叫救護車。經過他用力的搖晃與大聲呼換幾分鐘之後，他兒子醒過來，開始大哭，逐漸恢復血色和肌肉力量。救護人員五分鐘後到了偉偉家，一般檢查與心電圖都是正常，除了肚子比較脹。偉偉帶著兒子搭救護車到醫院急診室檢查。在急診室，偉偉兒子肚子很脹很鼓，血氧大約 94% 比正常人低了一些，動脈血檢查發現 PO2 82mmHg (正常應該要 90mmHg 以上), PCO2 51mmHg (正常應該小於 50 mmHg)。因為同時有肚子脹的問題，這個可能是先天性巨結腸症 (Hirschsprung disease) 的表現，而有約一兩成先天性中樞性換氣不足症候群的病人會有這樣的狀況。因此醫師建議安排住院檢查治療。

先天性中樞性換氣不足症候群造成的呼吸短淺通常出生時就有，但是可能要到發生過呼吸中止或是有其他嚴重併發症或其他事件導致死掉的情況才被注意到。大約有九成的病人有 PHOX2B 基因的突變，這些人通常需要呼吸器幫忙呼吸。

兒童行為性失眠

曉明跟筱華有個一歲的女兒──鈴鈴。玲玲從出生之後就睡得不好，甚至沒辦法單獨入睡。鈴鈴約四個月大開始跟曉明和筱華睡，因為她的哭鬧影響到曉明跟筱華的睡眠。每次想要讓鈴鈴一個人睡嬰兒床，她都會害怕大哭，但是相反的，一到曉明跟筱華的床，玲玲很快就睡著了。一旦入睡，晚上任何時間都可能醒過來大哭呈現混亂狀態，睡覺時也一直動來動去。因為鈴鈴的睡眠問題，曉明跟筱華整晚都沒有辦法好好睡。玲玲身體檢查也沒有異常，白天的時候也不會嗜睡。曉明跟筱華家族裡都沒有相關睡眠的問題。

鈴鈴的狀況稱做兒童行為性失眠，屬於入睡相關的那一型。典型症狀開始於大約四個月大，小朋友會依賴特殊的刺激、物品或是設置才能夠入睡，或是從醒來再睡回去，如果沒有這些條件，入睡便會出現困難。幼兒可能需要依賴父母搖擺或是一旁服待才可以入睡；年齡較大的兒童，可能需要觀看電視或父母存在才能睡著。除了這種，另外還有睡眠規範型，以及混合型。睡眠規範型的小朋友會使用各種策略來避免上床睡覺，比如要上廁所或是要再多聽一個故事，這個情況是來自父母或是照顧者不合適的規範，通常發生的年紀比入睡相關型來的晚。如果小朋友有兒童行為性失眠，最好接受行為治療。

內頸動脈狹窄

五十八歲的阿美平常在電子工廠當作業員，雖然早已知有高血壓、糖尿病的情形，但是她一直沒有吃藥，總是認為飲食控制就可以。某天早上，她四點起床尿尿，之後因為時間還早，就回去床上睡覺。然而，六點半醒來時卻發現自己講話講不清楚，右手右腳無力。她趕緊叫醒家人，讓家人送她到急診室。急診醫師看過後跟她說，她中風，讓她去做電腦斷層掃描檢查，並照會神經科醫師。神經科醫師來評估之後告訴她，她這是中度的急性腦中風，可以打血栓溶解藥物來打通血管。於是她接受藥物治療，同時進一步做打顯影劑的電腦斷層檢查。做完檢查，家人發現她不會講話，手腳力氣變得更差。因為打血栓溶解藥物有出血的風險，她又做了一次不打顯影劑的電腦斷層確認沒有出血的情形。因為症狀變嚴重，她入住加護病房觀察，還好之後情況有逐漸好轉。住院第五天，追蹤的腦部核磁共振顯示在左側前大腦動脈與中大腦動脈灌流的區域有梗塞的情形，另外模擬血管檢查發現左側內頸動脈有狹窄，推測可能是因為內頸動脈斑塊破裂，沿著血管阻塞前大腦動脈和中大腦動脈造成這次的症狀。於是她進一步接受血管攝影檢查，評估頸動脈支架放置的可能。

像阿美這樣因為頸動脈狹窄的情況，最早是1905年被發現會造成中風。然而一直要到1950年代才開始有人嘗試藉由動脈內膜切除術的方式打通頸動脈。1980年代，人們才開始研究動脈內膜切除術是否真的能夠減少中風發生。第一篇臨床試驗是 NASCET ，收錄120天內因為頸動脈狹窄有暫時性腦缺血或是小中風的病人，隨機分成兩組，一組接受藥物治療，一組除了藥物治療再加做動脈內膜切除術。試驗一共收了六百多人，追蹤兩年半，發現有接受動脈內膜切除術的那組人再中風或甚至死亡的比例都比較低。

之後歐洲也做了一個類似的研究， ECST 發現頸動脈嚴重狹窄的病人接受動脈內膜切除術的預後比較好，但是如果狹窄嚴重程度比較輕的話則沒有統計上顯著意義。之後陸陸續續有幾篇研究，都顯示動脈內膜切除術可以有效的減少頸動脈嚴重狹窄的病人再中風的風險。狹窄如果只有中等 (50~69%)還是有好處，但是好處沒有那麼大；而狹窄不到30%接受動脈內膜切除術的話甚至有害。

2000年開始支架技術逐漸發展起來，於是開始有人選擇不手術而是放置支架。那究竟是傳統動脈內膜切除術好還是放置頸動脈支架好呢？最早1998年的研究顯示放頸動脈支架不好，但是隨著技術進步，之後的研究顯示長期追蹤下來，兩著是沒有差別的。然而，那些人要接受動脈內膜切除術，那些人接受頸動脈支架呢？研究顯示，年紀越大，動脈內膜切除術會比較好，因為放置頸動脈支架的術前中風風險高。另外，如果是兩周內有症狀、嚴重血管鈣化的話，也是建議動脈內膜切除術。放置頸動脈支架的好處是比較不會傷到腦神經，比較少有心肌梗塞，之前頸部有接受放射治療的也比較不受影響。

2017年歐洲的指引建議有症狀的頸動脈狹窄的治療流程如下：

對於有症狀嚴重狹窄的頸動脈，去通血管看來是大家的共識。那什麼時候去通比較好呢？根據 NASCET 和 ECST 的資料分析，似乎越早治療越好。

在2014年的指引中甚至提到建議這樣的病人在兩周內接受血管重建的治療。然而，在2012年Stroke期刊中發表，兩天內接受血管重建的話中風或是死亡的風險比較高。

2015年的資料也顯示，兩天之內接受血管重建的風險高，但是一周或是兩周內做風險則差不多。雖然目前到底怎樣的時機去做血管重建還沒有一定的說法，不過，根據以上的資料，也許兩到七天是個合理的範圍。

參考資料：

• N Engl J Med. 1991;325(7):445.
• Lancet 1991; 337:1235.
• Lancet. 2003;361(9352):107.
• Lancet. 2016 Mar 26;387(10025):1305-11.
• Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1144-1157
• Lancet 2004; 363: 915–24
• Stroke. 2012;43:1331-1335.
• Stroke. 2015;46:3423-3436.

關於唱歌的神經學

  從古至今，唱歌是人類一種用來表達自我的重要方式。究竟我們是如何擁有唱歌的能力的呢？究竟動人的旋律是如何產生的？以下讓我們看下去。

  首先，跟我們講話最相關的器官是聲帶，我們是藉由氣體通過聲帶的時候產生震動而發出濁音的。聲帶 (vocal cord) 位在喉部，氣管的上端。從外表看大約是在甲狀軟骨後面的地方，差不多是喉結後面。因為血管分布稀少，聲帶通常看起來是白色。它是兩片對稱的膜狀結構，男性約 23mm，女性約 17mm。因為女性平均聲帶比較短，所以一般而言女性的聲音比較高。

  控制聲帶的變化分成四種：張開、閉合、縮短、拉緊。張開聲帶的是後環杓肌 (posterior cricoarytenoid muscle)。閉合聲帶的有外環杓肌 (lateral cricoarytenoid muscle) 和橫杓肌 (transverse arytenoid muscle)，其中橫杓肌 (transverse arytenoid muscle) 也會拉緊聲帶。縮短聲帶的是甲杓肌 (thyroarytenoid muscle)。拉緊聲帶的是環甲肌 (cricothyroid muscle)。這些肌肉都是由第十對腦神經(迷走神經， vagus nerve) 的分支控制的，其中除了環甲肌由迷走神經喉上支 (Superior laryngeal nerve) 控制之外，其他的都是由喉返神經 (recurrent laryngeal nerve) 控制。

  人體的感覺從身體各處經由感覺神經傳到大腦的初級感覺皮質，經過其他感覺皮質分析，並統合各種其他神經訊號，最後由運動皮質發出指令，傳到身體的各個肌肉，完成動作。而感覺與運動皮質由身體各部位對應到大腦的位置有特殊的分布，稱為 cortex homunculus 。越精細的動作需要越多的神經來管控，所佔的大腦皮質範圍越大。

  人類跟其他靈長類很不一樣的一點就是學會了很精細的控制音調的改變。以前認為這樣的變化是因為喉部的解剖構造的改變，但是近年來發現可能是因為演化上關於發聲的神經有所不同造成。一般推測是皮質對於控制喉部肌肉的功能變得更好，所以可以產生各種韻律，進而加速人類發展出語言。

  目前研究已經發現兩個腦區跟喉部的運動有關。ventral laryngeal motor cortex (vLMC) 在 cortex homunculus 的底部，是其他靈長類管控喉部運動的中心。而另一個稱為 dorsal premotor region (dLMC) 的腦區也被發現可能是嘴唇和手的表徵。研究人員分析一般人在講話時不同腦區活化的程度，發現跟大腦雙側 dorsal premotor region (dLMC) 有關的是音高而不是喉部運動。這邊的神經控制短音調來表達強調句子中的特定的字詞。喉部皮質表徵控制清濁或是短音調來勾勒語調的部分被發現在其他不同的地方， dLMC 也負責控制歌唱的音調。最後，如果直接刺激 dLMC ，也會產生喉部的運動與不自主發生，代表 dLMC 在是大腦自主控制語調的腦區。

Reference: 10.1016/j.cell.2018.05.016

睡眠相關的精神疾患

案例一

王先生有嚴重失眠的情形，不僅睡不著還容易醒來，有時候半夜醒來會驚覺全身被汗水浸透。太太表示他有時候會醒著揮舞雙手。他說他要睡覺時沒有辦法關掉他的心智。他的工作是一個外交官，在世界很多有危險的地方工作。他從1993年開始失眠，那時候盧安達內戰，他開始他的工作。有幾次白天時，他會看到或聽到一些他知道那些不存在的東西，但這件事沒有造成他的困擾。

這是個典型創傷後症候群的表現。患者通常曾經歷或目睹一些嚴重創傷事件。有些人還會有幻覺，或是覺得自己靈魂飄出來的感覺。他們會反覆的被那個創傷事件相關的夢所影響，變得急躁，容易暴怒，也容易被驚嚇。通常他們很難睡著，也很難維持睡眠，就算睡著了，也很容易被那個創傷事件相關的噩夢給驚醒，有些人甚至會陷入恐慌狀態。如果做睡眠生理檢查會發現它麼的 REM 睡眠變得比較密集且時間較短呈片段狀。

治療必須考慮患著有沒有合併其他疾病，針對個別病患的情形下去治療。通常常見會合併憂鬱與焦慮疾患、睡眠呼吸中止、酒精藥物濫用。藥物治療的部分可能會使用抗憂鬱的藥物。其中特別要注意的是有些會增加體重，比如說 mirtazapine (Remeron)，它是個 alpha2A, 5HT-2, 5HT-3 的結抗劑，有抗憂鬱的作用，它曾經被用來治療睡眠呼吸中止，但是因為會增加體重，反而會惡化睡眠呼吸中止症。另外也有想睡覺的副作用。另外，Prozacin是中樞神經的 alpha1 拮抗劑，除了降血壓作用外，有研究發現可以減少這些戰爭相關創傷後症候群的作惡夢跟睡眠的問題。除了藥物治療，同時必須加上心理治療與認知行為治療才會有比較好的效果。

案例二

四十五歲的陳女士有很強的家族憂鬱症病史，五年來她有嚴重的憂鬱情形。白天容易覺得疲倦，沒有精神。她的 BMI 高達42。她曾經接受過心理治療，但是沒有用。她在 Epworth 嗜睡量表上的分數是 13/24。她單身，不知道睡覺時會不會打呼。因為睡眠問題，她被精神科醫師轉到睡眠中心評估是否需要加上安眠藥。陳女士認為，只要她失眠的狀況改善，她憂鬱的情形也會進步。

因為她有嗜睡的情況，加上肥胖，在 Berlin Questionnaire (柏林睡眠呼吸中止症檢測表) 的得分是2，屬於睡眠呼吸中止症的高風險族群。因此，醫師幫她安排呼吸睡眠檢查。

睡眠檢查：
睡眠的部分：sleep latency (睡眠遲滯期) 30 分鐘； arousal index (覺醒係數) 每小時15；slow wave sleep (慢波睡眠)占全部睡眠的0%；REM 睡眠占全部睡眠的15%；REM sleep latency (快速眼動睡眠潛時) 180 分鐘
呼吸的部分：Apnea-Hypopnea Index (睡眠窒息指數) 6；Apnea-Hypopnea Index (睡眠窒息指數) 是 25。

根據這個睡眠檢查的報告，陳女士患有睡眠呼吸中止的問題。雖然說整體的 Apnea-Hypopnea Index 在正常範圍內，但是她的 REM 睡眠時的 Apnea-Hypopnea Index 明顯增加。因此，關於她失眠的狀況，應該先考慮使用 CPAP 治療睡眠呼吸中止的問題，再來考慮是否需要增加安眠藥。
憂鬱症患者常常會睡不著，難維持睡眠，也會很早醒來。整個睡眠時間短，而且靜不下來，會做惡夢，睡醒不會有一天重新開始的感覺。如果憂鬱症的病人做睡眠檢查會發現整體上 sleep latency 比較長，但是 REM sleep latency 會比較短，但是 REM sleep latency 比較短不能拿來診斷憂鬱症。其他可能會有的發現包括：慢波變少、REM 睡眠的比例增加。

藥物治療方面可以分成第一代抗憂鬱劑與第二代抗憂鬱劑，都可以抑制 REM 睡眠。
第一代抗憂鬱劑包括三環及異環抗憂鬱劑（tricyclic and tetra/heterocyclic antidepressants, TCA）與單胺氧化酵素抑制酶（monoamine oxidase inhibitors, MAOI）可以非專一性的抑制神經突觸之間的神經傳導物質的代謝。其中 TCA 中除了 protriptyline 皆有鎮定效果，而 MAOI 大部分則會造成失眠。

相對於第一代是非專一性的作用，第二代抗憂鬱劑則是選擇性的作用在某些特定的受體上，包括選擇性血清素回收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)、選擇性血清素與正腎上腺素回收抑制劑 (Selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SSNRI)。不論 SSRI 或 SSNRI 都會有失眠副作用。另外， SSRI 可以抑制 REM 睡眠，可能會造成 NREM 時眼球慢慢地運動。

其他抗憂鬱的藥物，這邊就暫時不細細描述。

案例三

24 歲超重的王小姐因為白天無法維持清醒被轉診到睡眠中心。她說她整晚都醒著抽菸、喝咖啡，而且覺得急躁易怒。躺在床上總是會有聲音告訴她要幹嘛。快睡著的時候會有很清晰的夢，所以她不確定她那時候有沒有睡著。

這是一個思覺失調 (schizophrenia)症患者的症狀，跟猝睡症患者很像，都會有幻覺，但是思覺失調症患者的幻覺會不只一種感官上的幻覺，而睡覺前的幻覺則是睡眠疾患相關的幻覺。思覺失調症患者的幻覺產生是因為他們對於真實或是夢境無法區分。除了幻覺之外，思覺失調症患者容易有錯覺，思考也比較沒有組織。晚上可能會有嚴重的失眠。睡眠生理檢查會發現他們的睡眠效率很低、漫波會減少、一半以上的病人會有 REM sleep latency 減少、很多人會同時合併睡眠呼吸中止。

治療必須使用抗精神病藥物。不論典型或非典型抗精神病藥物都會減少 sleep latency ，改善整體睡眠時間，增加睡眠效率，但是對於 REM 或是睡眠慢波的影響則不一定。其中 clozapine 會減少睡眠慢波，而 respiridone 和 olanzapine 會增加睡眠慢波。